文档介绍：2016年度医疗(安全)不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强,对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理,促进医疗质量的持续改进,保障医疗安全,进一步明确以“病人安全”为导向,自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来,各科室严格监控和管理,按规定及时、主动上报,2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例,未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析,以利于消除安全隐患,防范医疗事故及纠纷,不断提高医疗质量。2016年度不良事件数据汇总1-12月上报例数:::,-12月趋势,见图5图5—2016年1-,见图6二、2016年各类不良事件汇总分析(一):图7—-::医疗安全不良事件中,由医生上报7例,护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件,占73%,主要是医嘱事件,Ⅲ级事件占27%,主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例,其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例;医疗处置事件4例,包括胸腔闭式引流操作2例,导尿操作2例;用药错误2例,包括用法错误、提前用药各1例;跌倒事件2例,均为脑血管疾病患者夜间坠床;意外事件1例,为住院处录入身份信息错误;输液反应1例。(二):,见图11图11—:从图9、图11中看出:用药错误共发生27例,比2015年增加8例,增长率42%;坠床/跌倒事件23例,比2015年增加11例,增长率91%;管路事件13例,比2015年减少9例,降低40%;意外事件15例,包括:床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等;操作处置事件12例,包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例;标本采集事件9例,包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定,117例医疗护理安全不良事件分级情况,见图10Ⅳ级事件:25例,分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等,占21%Ⅲ级事件:87例,分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等,占75%,是2017年进行质量控制的重点。Ⅱ级事件:5例,为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例,占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药,入急诊科洗胃、抢救6天,好转出院。(三)药品不良反应及不良事件本年度共上报药品反应149例,占全院不良事件的48%。包括54种药物,其中以抗生素居多,分别是氧氟沙星10例,表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒;美洛西林舒巴坦8例,头孢曲松8例,表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘;阿奇霉素8例,主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹;前列地尔7例,表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等;硝酸异山梨酯16例,表现为头疼、头胀不适;吡拉西坦7例,表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、皮肤瘙痒等;红花注射液5例,表现为胸闷、气促、上腹部不适;盐酸溴己新4例,表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等,口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等,均为一般药物反应。新的药品不良反应有5例,包括:静脉注射还原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏症状1例;注射兰索拉唑致高热、憋喘1例;口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例;口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。严重药品不良反应2例,包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停,过敏性休克1例;静脉注射17种氨基酸致心慌、胸闷、憋喘,过敏反应1例。另有药品不良事件3例,包括中药房、西药房各发错药1例,护士发现后及时改正。发生1例液体加入帕瑞西布药后,出现絮状物的事件,药剂科立即与医药公司取得联系,生产厂家派人来科室了解情况后反馈,分析原因由于药物性质不稳定引起,%氯化钠溶液使用,在使用前后充分冲洗静脉通路。(四)医疗器械设备不良事件