文档介绍：护理病史的采集与护理体检一、护理病史的采集操作流程二、护理体检程序1、观察病室情况,作自我介绍。若需要回避,请家属和其他无关人员暂时离开。2、注意隐私保护。拉上床帘,需带教实习同学时,征询患者同意后行护理体检。3、体格检查顺序:检查者站在病人右侧,由外及里,从上到下。进行望、闻、问、切。及询问病史的同时要注意观察,护士要学会一心多用,在不知不觉中观察患者。观察内容有:面色、发育、营养、体形、面容表情、意识和体位、有无外形畸形等。如望诊:患者发育良好,营养中等,正力或无力、超力体型,面容安静,无急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容,无甲亢面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等病理面容。表情自然,意识清晰,自主体位,无被动体位、强迫体位等病理性体位。观察病人呼吸频率,记数呼吸30S(注:面容是指面部呈现的状态。表情是指在面部或姿态上思想感情的表现。意识是指大脑功能活动的综合表现,也就是对环境的知觉状态。)闻诊:通过听觉和嗅觉,了解由病体发出的各种异常声音和气味,以诊察病情的方法,包括听声音和嗅气味两方面的内容。问诊:通过询问病人或陪诊者,了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况,以诊察疾病的方法。切诊:用手指或手掌的触觉,对病人的脉和全身进行触、摸、按、压,以了解病情,诊察疾病的方法。4、具体的体格检查部位及步聚:(1)头部:A、观察头颅外形、头发、运动。头颅外形正常,无小颅、方颅、巨颅、尖颅等异常头颅。头发浓密分布均匀,头颅运动自如,无头颅异常运动。B、触诊头颅。无压痛、无结节、无皮下肿块。C、观察眉毛、眼睑、睫毛、眼球外形。眉毛分布两边对称均匀、无脱落,无倒睫、无上下眼睑水肿及睑内翻、无上睑下垂、眼睑闭合不全。两侧眼球等大等圆,眼球无突出或凹陷。D、 检查睑结膜、泪囊、球结膜及巩膜。睑结膜球结膜无充血水肿,无溃疡。巩膜无黄染。挤压泪囊有无异常分泌物或泪液自上下泪点溢出,有粘液溢出提示有慢性泪囊炎。E、检查左右眼运动。呈H型从6个方向:中间-左上―左下,又从中间-右上-右下,最后绕个圆圈手指放于患者眼外30―40cm。正常:眼球运动自如。F、取手电筒观察角膜、瞳孔。正常表现:角膜无充血、无溃疡。瞳孔双测等大等圆。G、检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。检查调节反射和幅皱反射。检查角膜反射。直接和间接对光反射正常表现:两侧瞳孔均缩小。调节反射和幅皱反射方法:嘱被检者注视1m外的手指,并随其运动,手指运动到被检者面前20cm。其中调节反射手指运动快,幅皱反射运动慢,正常表现:调节反射两瞳孔缩小、幅皱反射两眼球内聚。角膜反射:用以棉絮从被检者眼外侧迅速往内侧划。双眼均要,正常表现:瞳孔缩小。H、观察耳廓、外耳道及乳突。耳廓无畸形、无皮下隆起、无肿块结节。外耳道无异常分泌物。检查外耳道时用收向后上提拉耳尖以使其变直。乳突区无皮下出血点,无结节,无肿块。I、触诊耳廓及附近淋巴结、乳突。双测耳廓及乳突区皮下无结节、肿块,无压痛。耳前耳后及枕后淋巴结:注意有无肿大,能否触及,若能触及需说明位置、大小、质地、数量、与皮下组织是否有粘连。正常表现:耳前耳后淋巴结未及,无压痛。