文档介绍：姓名:性别:年龄:住院号:签署日期:疾病介绍和治疗建议:根据病情,患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。⒈患者的基本情况:诊断:血型:输血史:有无妊娠史:无孕产输血前有关检查结果:□ALTU/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒⒉输血指征:拟输血成分/血液制品名称:⒊拟实施的输血方案:□输异体血□输自体血□输异体+自体□其他:治疗潜在的风险和对策:在患者接受输血/血液制品治疗前,医护人员将有义务盒责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行检测,但受到当前科技水平的限制,现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。(窗口期是指机体被病毒感染后,到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。)因此,输入经过检测正常的血液/血液制品,仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病,同时,也可能发生不良反应。感染肝炎(如乙肝、丙肝等)、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。输血反应、发生过敏反应,如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况,严重者危及生命。其他输血不良反应及潜在血源性感染等。一旦发生上述风险和意外,医师会采取积极应对措施。医师陈述:我已告知患者(患方)有关输血/血液制品治疗的原因以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应,并且解答了关于输血/血液治疗相关的问题。医师签名:患者(患方)知情选择:有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应,医护人员已经行我们详细告知,我们理解,受医学科学技术条件局限,在输血/血液制品治疗过程中上述风险是难以完全避免的,我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况,同意接受医院的必要处置。患者签名:如果患者无法签署,请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系: