文档介绍：病历质量要求项目类别缺陷内容扣分标准一、病案首页(5分)首页主要信息未填写单项否决未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写5★门诊诊断未填写或填写错误1★入院诊断未填写或填写错误2★出院诊断中未填写主要诊断或入院病情,或填写错误2出院诊断中未填写其他诊断或入院病情,或填写错误1/项医院内感染或入院病情未填写,或填写错误2有损伤和中毒的外部原因,未填写或填写错误1有病理报告,病理诊断、病理号未填写或填写错误(包括再次入院)/项有过敏药物,未填写过敏药物名称2★“死亡患者尸检”★/★诊断符合情况未填写或填写错误1/项曾实施抢救,未填写抢救次数或成功次数,/项★缺科主任签名(死亡病历)5★缺副主任或以上医师签名5★缺主治医师签名(若无主治医师,则应填“无”)5★缺住院医师签名(若无住院医师,则应填“无”)5★缺质控,或缺质控医师签名5★手术及操作名称未填写或填写错误或不规范1★/项★/项不规范书写(指书写项目填写不全,如有欠缺、缺项、漏项)、入院记录(20分)★未在入院24小时内完成入院记录/再(多)次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录(无执业医师资格者书写视为缺如)单项否决25(丙级)★应书写再(多)次入院记录,、辅助检查及合理用药(10分)★缺对诊疗起决定性作用的(专病)检查项目单项否决★缺通用检查项目(三大常规、血生化、肝胆胰脾肾超声、胸片、心电图)2/项★输血病例缺输血前相关检查结果(血常规、血型、肝功、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体)单项否决★手术病例缺术前相关检查结果(血型、出凝血、肝炎病毒抗体、梅毒抗体、HIV抗体)单项否决认可的外院检查结果报告单缺少原件或复印件1/份有适用证的手术病例未行术中快速冰冻病理检查2缺病理报告单、术后病程中未记录病理结果2有医嘱或病程中已记录某项辅助检查结果单缺报告单1/项辅助检查申请单格式不规范,内容有缺陷,,项目不全,、(品种、时间或剂量、指证、联合用药等)1/项★缺细菌培养+药敏试验5/项预防性抗菌药物使用不合理(指证、品种、用药时机、联合用药等)1/项★预防用药持续时间不合理1/,且不能导出第一诊断1主诉描写有缺陷(无症状及持续时间,或以诊断名称代替症状等)1现病史与主诉不符合2现病史中发病情况描述不全(发病时间、诱因、缓急、前驱症状等)1/项主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确1/项项目类别缺陷内容扣分标准二、入院记录(20分)缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述1/项