文档介绍：妇产科临产护理个案
姓名：学校：
患者基本资料
姓氏：黄小姐性别：女年龄： 33 岁
资料来源：患者本人及护理文书
入院日期： 2017-05-09
入院诊断：妊娠 37+1 周 ,孕 3 产 1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫
入院原因及相应治疗经过 :
主诉：剖宫产术后 6 年，停经 37+1 周，下腹痛 2 天
现病史：患者平素月经规律， 2-3/27-28 ，末次月经 2016-8-22 ，预产期（据早期 B 超
提示为） 2017 年 5 月 29 日，停经 1 月余自测尿 HCG阳性，停经 40 余天开始出现早孕反应，
因妊娠剧吐曾住院对症处理，治疗好转出院。早孕期间无感冒、药物、毒物、放射性接触史，
无腹痛、***流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有 2 型糖尿病，孕期未行 OGTT，目前三
餐前各使用诺和锐 22-12-10IU ，晚睡前使用诺和平 22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血
- ，餐后血糖波动于 - 。孕期无头晕眼花、腹痛及双下肢浮肿。
孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许***流血、***流液等其他不适 , 胎动可。今
日至我院门诊产检，行胎心检测提示 CST阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠 37+1 周，糖
尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正常。
既往史：平素月经规律，预防接种史不详，糖尿病史， 2011 年发现 2 型糖尿病，目前
三餐前各使用诺和锐 22-12-10IU ，晚睡前使用诺和平 22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳；手术
史； 2011 年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无
饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。
月经婚育史：平素月经规律， 13+岁 2-3/27-28 天，末次月经 2016-8-22 ，经量中，色
红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕 3 产 1， 2010 年胚胎停育一次， 2011 年因“胎儿宫内
窘迫”行子宫下段剖宫产术，剖出一足月女婴，体重约，现有女儿 1 人，小孩及丈
夫均体健。
家族史：父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。
用药史：在住院前 30 天内用药史（胰岛素）
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初步诊断： 1、妊娠 37+1 周 ,孕 3 产 1，单活胎，头位 ,先兆临产；
2、妊娠合并糖尿病；
3、疤痕子宫
二、护理评估
评估日期： 2017-05-09
氧合情况： ℃， p72 次 / 分，血压 116/64mmHg, 双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
活动情况：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性
休息情况：睡眠情况良好