文档介绍：医疗文书书写规范与要求
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充分认识病历的重要性
治疗疾病过程的真实记载
医疗活动的记录
具有重要的科研价值
作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出
也是重要的司法证据
是医院质量建设的重要基础
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法律法规对病历书写的要求
《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。
第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
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法律法规对病历书写的要求
《医疗事故处理条例》与病历有关的规定
第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：
未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；
没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；
未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；
未在规定时间内补记抢救工作病历内容的
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概念
病历：
指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历
病历书写：
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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病历书写基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
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病历书写基本要求
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
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病历书写基本要求
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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我院要求
病历修改：（手写书写内容）
书写者：用原笔双横线划在错字上，后书写正确文字，修改处上方记录修改人姓名，日期
上级医师：用红笔双横线划在错字上，修改处上方书写正确内容，记录修改人姓名，日期
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病历书写基本要求
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
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