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健
康
风
险
评
估
问
卷
健康风险评估调查问卷
您好！欢迎您加入 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的
健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。我们充分尊
重个人信息隐
私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。
请您如实回答
每一个问题，在符合您情况的选项上划“"”
谢谢您的合作！
姓名：
家庭住址：
联系方式：
家庭结构：
调查日期：
调查员：
1•性别：①男 ②女
：年月曰
3.
职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员
⑶商
业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
⑸办事人员和
有关人员 ⑹专业技术人员⑺军人 ⑻其他劳动者
⑼在校学生
⑽未就业（11）家务（12）离退休人员（13）其它
4.
文化程度
⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业
⑸高中
/中专/技校 ⑹大专毕业⑺本科毕业 ⑻研究生及以上
5.
婚姻状况
⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶⑸离婚 ⑹分居⑺其他
6.
身高：厘米
7.
体重：公斤
8.
您是否听说过“全民健康生活方式行动”（健康一二一行动）：
①是 ②否
9.
您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否
10.
您能说出具体是哪一天吗？月日
11.
您认为健康生活方式包括哪些内容：

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
12.
您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
、肥胖
①是
②否
：

①是
②否
B. 口味比较咸
①是
②否

①是
②否
、水果摄入不够
①是
②否

①是
②否

①是
②否

①是
②否
，您的饮食结构有什么变化？（可多选）
①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果
④注重粗细搭配
⑤多喝奶或
奶制品（酸奶、奶粉） ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
⑦其他，请列出
（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
（不包括腌、晒、泡制等）？
①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃
***身体活动水平吗？
、出行加运动，每天至少运动 6000步。
①是
②否

①是
②否
，您主动参加锻炼的次数有无变化？
①增加 ②减少 ③无变化
您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少 10分钟的
活动）。
每周天；平均为每天小时分钟
您每周平均有几天步行超过10分钟？
每周天；平均为每天小时分钟
您知道健康***每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？
①2克 ②6克 ③9克 ④不知道
您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？

①是
②否

①是
②否
C冲风
①是
②否
您是否自觉控制食盐的摄入？
①是 ②否
与一年前相比，您的口味是否有变化?
①变咸 ②变淡 ③无变化
您是否通过以下措施控制食盐的摄入?
，控制用量。
①是
②否
，少放酱油或使用低钠酱油。
①是
②否
，少放黄酱、甜面酱等酱制品。
①是
②否
，少放味精。
①是
②否
。
①是
②否