文档介绍：住院病历质量评价用表医院科别: 病案号: 上级医师: 主治○、副高○、正高○住院医师: 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误 /项一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范 /项主诉 2 1. 简明扼要,不超过 20 个字,能导出第一诊断主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 1 2. 主要症状(体征)及持续时间, 原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替, 而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1. 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2. 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述; 伴随病情, 症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4. 疾病发展情况, 入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 / 项 5. 一般情况( 饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 6. 经本院“急诊”入住, 有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2 既往史 3 1. 既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史, 尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2. 手术、外伤史,重要传染病史, 输血史缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3. 药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 1 1. 记录与个人有关的生活****惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 2. 婚育史: 婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 / 项家族史 1 1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病, 病史询问少于三代家庭成员 2. 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者, 死因未描述; 或未记录父母情况 / 项体格检查 5 1. 项目齐全,填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项; 1/项心界未用表表示; 肝脾大未用图表示 2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描述, 且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分; 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3. 专科检查情况全面、正确专科检查不全面; 应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果, 写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断 3 1. 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断; 仅以症状或体征待查代替诊断; 2. 有医师签名缺医师签名 2 3.* 入院记录( 或再次入院记录) 由经治医师在患者入院后 24 小时内完成* 无入院记录,或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成, 或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录 5 1.* 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8 小时内完成* 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成单项否决 2. 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼, 写出病例特点, 要求重点突出,逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼 2 3. 拟诊讨论应紧扣病例特点, 写出