文档介绍：附件10
食品小作坊登记中请书
□首次 □变更 □延续
申请人名称：
申请日期：年月日
(格式文本, 自行下裁, 接法律规定和后附注意事项填写)
声明
按照《中华人民共和国食品安全法》、《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》及《食品小作坊登记管理办法》要求,本申请人提出食品小作坊登记申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
（负责人）
食品小作坊登记证(/临时登记证)编号
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
住所

生产地址
联系人
联系电话
传真
电子邮件
变更事项
（变更、延续申请时填写）
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
2
3
4
5
6
三、产品信息表
序号
食品类别
类别名称
品种明细
1
2
3
4
注：具体填写参照《国家食品药品监督管理总局关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）。
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
2
3
4
5
6
7
8
注: 本表所报工序必须覆盖产品生产工艺要求。
食品小作坊登记其他申请材料清单
根据《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》等有关规定，申请食品小作坊登记, 申请人还需提交材料如下：
开办者身份证明；
从业人员健康证明；
主要食品原辅料清单；
执行的食品安全标准复印件或食品生产工艺流程图；
食品生产加工场所及其周围环境平面图；
食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
食品生产主要设备、设施清单；
保证食品安全的规章制度清单；
其他材料。
主要食品原辅料清单
类别
内容
原料
辅料
食品添加剂
食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检验仪器
序号
检验仪器名称
精度等级
数量
1
2
3
4
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
进货查验管理制度；
2
生产过程控制管理制度
3
产品检验管理制度
4
不安全食品召回管理制度
5
产品追溯制度
6
产品包装、存储、运输管理制度
7
产品销售制度
8
标签标识管理制度
9
食品安全自查管理制度
10
从业人员健康管理制度
11
其他制度
12
填写说明：
1 封面
申请类别：根据小作坊申请的情况分别在首次、变更、延续前面的“□”中打“√”。
：写营业执照上的名称。
：填写小作坊的实际申请时间。
2 申请人基本情况
申请人名称：同封面填写一致。
法定代表人（负责人）：应与营业执照保持一致。
食品小作坊登记证(/临时登记证)编号：（变更、延续申请时填写）
、社会信用代码（身份证号）：与营业执照一致。生产者没有办理含“统一社会信用代码”营业执照的，“社会信用代码”填写营业执照登记的生产者有效身份证号码。
：应与生产者营业执照保持一致。
：填写生产者实施食品生产行为的实际地点。需注明：河北省唐山市乐亭县+路(街道、社区、乡、镇)+号（村）等。
、联系电