护理文书法律效应.ppt

文档介绍：护理文书法律效应
护理文书法律效应护理文书法律效应2020/11/142
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随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强，人们在享受医疗服务的过程中，对维护自身权益提出了更高的要求。医疗文件反应了病人及治疗的全过程，是临床医疗原始文字记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理文书反应了护士在观察，诊疗护理病人过程中的执业行为，以及护理工作具体化的记录，是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书起着重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351条《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。
一、护理文书书写的重要性
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护理文书书写的重要性
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医疗费用药
品报销的凭
证
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直接反应医
护人员的医
疗质量、服
务水平
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关系到医疗
纠纷侵权诉
讼的成败
二、护理文书书写中潜在的法律责任
问题
1、字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷 与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。 2、病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现明显差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致,抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。 3、客观数据漏记。如长期医嘱护士执行后有时漏签字，核对时发现后可能由其她护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如转抄长期医嘱或输液卡时，甘露醇150ml写成250ml,重危病人有时未按要求漏记生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。
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4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽略核对执行时间；或医生开好医嘱后未及时给于护士执行；签字后手术推迟，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。  5、护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，或记录针对性不强，内容不连贯未能动态反映病人的病情，治疗和护理效果。在抢救危重病人时因繁忙或疏忽而未能及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。
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三、临床中常见的 护理文书错误
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医护记录不符
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