文档介绍：篇一：医院护理文件书写中存在不足及整改方法
护理文件书写中存在不足及整改方法
护理病情统计,是统计和反应患者在住院期间护理全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果过程统计。在内容上既如实地反应患者病情改变过程,也反应了护士护理活动、入院宣传教育及健康教育等方面情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理原始文字记载,它是病历关键组成部分,为提升我院护理文书书写质量,提升整体医疗水平。于 年3 月,参考《病历书写基础规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检验,围绕护理文书存在问题及其影响原因进行分析,并提出对应整改方法。
材料和方法
从 年1 月至 年12 月病案室入档病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面内容,即体温单、医嘱单及护理统计单等,按医院护理病历书写规范要求认真检验,对发觉问题进行统计分析。
结果
1 医嘱单和护理统计单存在问题
在1000 份病历中,发觉医嘱单和护理统计单存在问题175份(17. 5 %) 。其中: (1) 数字涂改和代签姓名或缺上级护士署名等情况59 份(33. 71 %) ; (2) 护理方法及效果统计不客观、不正确、不立即、不连续分别为31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 过敏试验结果和测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %) 和11 份(6. 29 %) 。
2 体温单存在问题
在1000 份病历中,发觉体温单存在问题61 份(34. 86 %) 。其中: (1) 体温和病程统计不符23 份(37. 71 %) ; (2) 盖章不清、统计不规范21 份(34. 43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27. 87 %) 。
讨论
1 问题分析
从护理病历书写规范和法律角度,对调查发觉问题进行分析。
1. 1 真实性缺点
民营医院护理文件书写中存在不足及整改方法
护理病情统计,是统计和反应患者在住院期间护理全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果过程统计。在内容上既如实地反应患者病情改变过程,也反应了护士护理活动、入院宣传教育及健康教育等方面情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理原始文字记载,它是病历关键组成部分,为提升我院护理文书书写质量,提升整体医疗水平。于 年3 月,参考《病历书写基础规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检验,围绕护理文书存在问题及其影响原因进行分析,并提出对应整改方法。
材料和方法
从 年1 月至 年12 月病案室入档病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面内容,即体温单、医嘱单及护理统计单等,按医院护理病历书写规范要求认真检验,对发觉问题进行统计分析。
结果
1 医嘱单和护理统计单存在问题
在1000 份病历中,发觉医嘱单和护理统计单存在问题175份(17. 5 %) 。其中: (1) 数字涂改和代签姓名或缺上级护士署名等情况59 份(33. 71 %) ; (2) 护理方法及效果统计不客观、不正确、不立即、不连续分别为31 份(17. 71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 过敏试验结果和测量血压