文档介绍：鼻出血护理查房
病程简介
刘力更男性 33岁农民,因“鼻出血”在门诊行双侧鼻腔碘仿纱条填塞后于1-20,11:30收入病房。自述头痛、头晕,℃ P96次/分 R24次/分 Bp171/104 mmHg入院后给予二级护理,指导其进普通饮食,指导其卧床休息,遵医嘱建立静脉通路,以补充血容量,改善微循环。
护理评估
病因方面
局部因素:如鼻中隔偏曲,鼻腔鼻窦的炎症、异物、外伤,鼻及鼻咽良恶性肿瘤等。
全身性因素:如心血管系统疾病、血液系统疾病、肝脾肾等的慢性病、内分泌失调、急性传染疾病及其他易出血性疾病。
中毒:接触一些有毒的化学物质,如汞、磷、砷等。
既往史:询问了解病人以往身体健康情况,有无出血性疾病及出血倾向。
家族史:了解病人家族中是否有遗传性疾病,如血友病、遗传性毛细血管扩张症等。
护理体检:重点检查病人体温、脉搏、血压的变化,并注意病人的精神、意识及全身状况,如面色苍白、出汗、脉搏细速、血压下降则表明有失血性休克。
护理评估(续)
主要表现:轻者仅涕中带血,重者则多量反复出血,甚至一次性出血即可出现失血性休克,表现为面色苍白、血压下降,甚至有意识障碍等。反复出血则有不同程度的贫血现象,如面色苍白、乏力、头晕、耳鸣等,重者可出现记忆力减退、注意力不集中。由于缺血、缺氧引起的不适和活动耐力不足,使病人感觉工作能力下降。若反复出血,迁延时日较久及对鼻出血知识的缺乏,病人常表现情绪低落、精神紧张、恐惧焦虑、烦躁易怒、睡眠不佳等。
实验室检查:主要检查血常规,如失血性贫血者则可见红细胞及血红蛋白下降,感染的病人则见白细胞升高。
护理诊断
活动无耐力:与反复多量出血失血过多有关。表现为全身无力、头晕、耳鸣、面色苍白、呼吸急促、出汗及血压的改变。
体液不足:与大量出血失血过多有关。表现为血压下降、脉搏细速、恶心呕吐、口渴、虚弱、嗜睡或意识改变等。
恐惧:与出血过多且迁延时日过久、对鼻出血知识的缺乏有关。表现为焦虑不安、脉搏加快、睡眠欠佳及血压的改变。
睡眠型态紊乱:与出血过多、恐惧焦虑及环境改变有关。表现为难以入眠或难以维持正常的睡眠状态。
预期目标
病人出血停止,血压、脉搏、体温恢复正常。
病人能够正确对待鼻出血,恐惧心理减轻或消失。
病人能够保持情绪稳定及良好的睡眠状态。
护理措施
采取有效止血方法,减少失血量:病人应卧床休息,取半卧位,并给病人一弯盘,嘱其尽量将口腔血液吐出,以便观察出血量,且可避免咽下血液刺激胃部引起恶心呕吐致使头部静脉压升高,增加出血量。病室内要保持整洁、安静、温暖、湿润,避免噪声及强光的刺激,使病人安静休息,有利于减轻出血。出血较剧烈者应行鼻前孔或鼻后孔填塞止血法,并注意观察病人的体温、脉搏、血压的变化、做好记录。遵医嘱迅速应用各种止血药物,必要时给予镇静剂,使病人安静休息,有利于减少出血。
维持有效血容量,预防或纠正休克:迅速建立静脉通道,保证输液通畅。失血多者应用粗针头,快速输液,一般应用生理盐水,林格、葡萄糖或其他血浆代用品等。备血,做好血交叉试验,必要时遵医嘱输全血。
护理措施(续)
保持情绪稳定及良好的睡眠状态,促进病人早日康复。向病人及家属解释病情、治疗措施,解释鼻腔填塞止血的重要性,并鼓励病人及家属提出有关疾病的治疗和效果方面的问题,给予满意的解释及答复,以消除其顾虑。为病人创造安静舒适的环境,减少不良信息的干扰和刺激,使病人保持情绪稳定及良好的睡眠。应避免睡眠期间进行治疗操作。尽量减少病人的痛苦,对精神过度紧张或睡眠障碍者,可给予镇静催眠药物如安定、鲁米那、冬眠灵等。指导病人进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,以增加营养,有利于疾病的早日痊愈。寻找出血原因,治疗原发病。
出院指导
注意保持鼻腔清洁,切勿用手指挖鼻。如果鼻腔内有干燥感,可点用油类滴鼻剂;多吃蔬菜和水果,以增加维生素,保持大小便通畅;保持心情愉快,同时要忌烟酒等,如有高血压和动脉硬化疾病应积极治疗;再次出现鼻出血时,应该及时到医院就诊;少量鼻出血或涕中带血,应检查原因,以便尽早发现恶性肿瘤,得以早期治疗,如无恶性肿瘤,可根据检查出来的原因针对性治疗。加强体育锻炼,做好预防保健工作。
护理评价
病人体温、脉搏、血压正常。
病人鼻出血停止,情绪稳定,恐惧心理消失,保持正常睡眠。
病人能正确采取预防及保健措施。