安全备案登记表.doc

文档介绍：山西省建筑工程安全监督
备案登记表
工程名称：
建设单位： （章）
填表日期： 年 月 日
山西省建筑安全监督站制
二〇〇六年四月八日
填 报 说 明
一、本表由建设单位填报，一式三份，字迹工整，加盖本单位公章。
二、本表中所涉及的所有证件，均须附复印件，并加盖公章，必要时核验原件。
三、报送本表时须附的其他资料：
1、建筑工程施工合同、监理合同；
2、建筑职工意外伤害保险保单；
3、施工组织设计；
4、施工单位的安全生产许可证；
5、有关人员的安全资格证书；
一、工程概况
工程名称
备案登记号
工程地址
计划开工
竣工日期
建设单位
资质等级
监理单位
资质等级
施工单位
资质等级
建筑面积
结构类型
建筑高度
建筑层数
基础类型
总造价
工程简况：
二、建设单位工程管理机构及人员情况
单位名称
邮 编
地 址
法定代表人
项目负责人
办公电话
移动电话
安全负责人
办公电话
移动电话
其他管理人员简况
姓名
年龄
职务
职称
专业
分工
备注
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
三、监理单位工程管理机构及人员情况
单位名称
　
邮 编
　
地 址
　
法定代表人
　
项目总监
办公电话
移动电话
其他监理人员简况
姓 名
年 龄
监理证书号
专 业
分 工
备 注
　
　
　
　
　
　
　
　
　　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
四、施工单位工程管理机构及人员情况
单位名称
　
邮 编
　
地 址
　
法定代表人
　
企业安全负责人
办公电话
移动电话
安全机构负责人
办公电话
移动电话
　
项目经理
办公电话
移动电话
项目管理机构安全人员简况
姓 名
年 龄
职 务
证书编号
发证时间
备 注