文档介绍：急性心梗诊断误区
一、误诊概况
急性心肌梗死由于心肌坏死程度不一，发病前心脏的情况不同、有无糖尿病、高血压及其他并发症以及患者的年龄、性别等因素，临床表现常是形形色色，再加病情变化迅速，致使相当数量的急性心肌梗死容易发生误诊和漏诊。以往心肌梗死的误诊率相当高，20世纪80年代Johnson报道，急性心肌梗死的误诊率为40％，陈旧性心肌梗死的误诊率为60％，l987～％～％，平均37％。近年来由于诊断意识的提高和诊断技术的进步，误诊率已较前降低，估计在20％～30％。
误诊的情况
急性心肌梗死误诊的情况不外乎：①将急性心肌梗死误诊为其他疾病；②将其他疾病误诊为急性心肌梗死；③引起急性心肌梗死的一些罕见病因发生误诊。其中由于症状不典型和(或)心电图改变不典型将急性心肌梗死误诊为其他疾病者最为多见，另一方面，将其他疾病误诊为急性心肌梗死者也时有所见，要特别警惕将急腹症误诊为急性心肌梗死。
二、常见的诊断误区
(一)由于症状不典型而发生误诊
1、以晕厥为首发症状
大约l0%的老年急性心肌梗死以晕厥为首发症状，晕厥醒后可能出现胸痛或类似症状，也可能无明显不适，后一类患者常易发生漏诊。晕厥发生的机制可能由于一过性心排血量急剧下降引起脑缺血，更可能的机制是守于严重的心动过缓或快速性心律失常(室速、室颤)导致心排血量急剧减少。笔者多次见过以晕厥为首发症状的急性心肌梗死，下举一例。
晕厥为首发症状 （实例）
48岁男性，医生，晨起巡视病房时突觉头晕随即晕倒不省人事，1～2min清醒，描记心电图示窦性心动过缓，心率30次／分，Ⅱ、III、aVF导联ST段直线状抬高提示超急期下壁心肌梗死。以后心电图演变和心肌酶变化完全符合急性心肌梗死。
2、以急性左侧心力衰竭为主要症状
54岁男性，工人，突然发作上腹部不适、恶心呕吐2次，到厂保健站求诊，诊断为急性胃炎，给予静脉输液，输液半小时左右患者发作呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。查体：患者呈端坐呼吸、喘憋貌、心音低钝而快速、两肺满布水泡音。描记心电图示急性广泛前壁心肌梗死，抢救无效半小时后死亡。
该例患者虽以上腹痛、恶心为首发症状，但以急性左侧心力衰竭为主要临床表 现。
3、以上腹部不适为主要症状
不少急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死，患者常以上腹部不适、恶心为主要临床表现，容易被误诊为急性胃炎、急性胰腺炎等。
41岁女性因上腹部不适求诊，描记心电图诊为“非特异性ST－T改变”，因而误诊为急性消化不良带制酸药回家。回家后不久发生心脏骤停，虽经抢救脑功能未能恢复而成为“植物人”。此例误诊原因：①临床表现以消化系症状为主要表现；②未能认识急性下壁心肌梗死的早期心电图改变。
4、与脑血管意外并存的急性心肌梗死
一些老年患者急性心肌梗死与脑血管意外并发称为“心脑卒中”，此类患者心肌梗死的症状常被掩盖，“心脑卒中”治疗极为困难，预后险恶，识别此种情况十分重要。值得注意的是脑血管意外患者常可出现一些心电图改变，典型者称为CVA型或尼加拉瀑布样T波心电图改变，与急性心肌梗死应加以鉴别。另外，脑血管意外患者血清心肌酶升高一般不明显。
5．以室性心律失常为主要临床表现
少数急性心肌梗死患者以室性心动过速(多为单形性持续性)为首发症状，胸痛症状不明显，急性心肌梗死心电图改变常被掩盖，容易发生误诊。冠心病包括急性心肌梗死是室性心动过速的常见病因。临床见到室性心动过速患者，除对症处理外，还应同时进一步追查病因，如进行心肌酶测定、血气分析、血电解质测定等。
68岁男性，素患冠心病。晨起突然发作心悸、呼吸不畅，入院描记心电图各导联QRS宽大畸形，心室率l50次／分，窦性P波时隐时现，心房率约为70次／分，呈房室脱节，诊断为室性心动过速。给予静注利多卡因、静滴***碘***2h后室性心动过速消失，恢复正常窦性心律，心电图示V2～V6导联ST段弓背状抬高，血清心肌酶检查也符合急性心肌梗死的诊断。
值得注意的是心动过速发作后常可出现多导联T波倒置，称为电张调整性T波变化，但罕有出现ST段抬高者。心动过速发作过后仅有T波深倒置诊断心肌梗死应持慎重态度，必须有心肌酶增高等支持。