文档介绍：康复科四月份护理查房
胸椎骨折术后合并不全性截瘫患者的康复护理
一般情况及主诉
●17床，住院号，冯,女，70岁，
●主诉：双下肢活动不能7年余
简要病史
患者于1971年摔伤致胸腰段脊柱骨折，遂于黑龙江当地医院手术治疗，术后可行走，2004年感双下肢无力，在上海长征医院再次手术并以相关对症处理。现因双下肢活动不能，为求进一步诊治入我科，门诊拟“T12骨折术后，不完全性截瘫”收住。否认既往高血压病，糖尿病，结核病病史。
入院查体
T °С P78次/分 R19次/分 BP125/80mmHg
推车入病房，神志清楚，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，呼吸音清，腹部软，被动体位。脊柱居中，活动可，双上肢运动感觉可，背部中间有约26cm的手术切口瘢痕，腰椎无侧弯，T10-12棘间及双侧椎旁压痛（+），双下肢麻痛，稍肿胀，活动受限。改良Ashworth分级双下肢肌张力均为2级，双膝阵挛（+），双踝阵挛（+），双下肢深感觉减退。
诊治经过
●3月26日入院
●予康复科护理常规，一级护理，普食，医嘱陪客一人
●褥疮护理
●必要辅助检查
●明确诊断为“骨折术后” “不全性截瘫”
●予运动疗法及推拿
●镇痛
辅助检查
放射线检查示:下段胸椎内固定术后改变，胸腰椎退行性改变伴部分腰椎融合
彩色超声示: 双下肢深静脉未见明显异常。
3月26日 P 悲观，与担心康复效果，预后有关
I 1安排同病种于同一病房，加强患者之间的交流
2评估患者悲观原因及程度
3关心关爱患者
4给与心理支持
5鼓励患者，接受现实，勇敢面对现实
3月28日 O 患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心
3月26日 P 自理能力缺陷，与胸椎骨折损伤神经有关
I 1按护理分级制度，协助患者完成生活护理
2做好大小便的清洁
3对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能
3月27日 O 患者生活需求得到满足
3月27日 P 自我形象紊乱 ,与大小便失禁有关
I 1给予心理支持
2做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁
3做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪
4保护患者隐私，维护患者形象
3月29日 O 患者自觉形象得到维护
3月27日 P 疼痛 ,与脊髓损伤，下肢感觉异常，出现幻觉痛
I 1予患肢正确的体位摆放