文档介绍：康复科四月份护理查房胸椎骨折术后合并不全性截瘫患者的康复护理一般情况及主诉●17床,住院号4133,冯玉兰,女,70岁,安徽合肥市人●主诉:双下肢活动不能7年余简要病史患者于1971年摔伤致胸腰段脊柱骨折,遂于黑龙江当地医院手术治疗,术后可行走,2004年感双下肢无力,在上海长征医院再次手术并以相关对症处理。现因双下肢活动不能,为求进一步诊治入我科,门诊拟“T12骨折术后,不完全性截瘫”收住。否认既往高血压病,糖尿病,结核病病史。°СP78次/分R19次/分BP125/80mmHg推车入病房,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未及,呼吸音清,腹部软,被动体位。脊柱居中,活动可,双上肢运动感觉可,背部中间有约26cm的手术切口瘢痕,腰椎无侧弯,T10-12棘间及双侧椎旁压痛(+),双下肢麻痛,稍肿胀,活动受限。改良Ashworth分级双下肢肌张力均为2级,双膝阵挛(+),双踝阵挛(+),双下肢深感觉减退。诊治经过●3月26日入院●予康复科护理常规,一级护理,普食,医嘱陪客一人●褥疮护理●必要辅助检查●明确诊断为“骨折术后”“不全性截瘫”●予运动疗法及推拿●镇痛辅助检查放射线检查示:下段胸椎内固定术后改变,胸腰椎退行性改变伴部分腰椎融合彩色超声示:双下肢深静脉未见明显异常。3月26日P悲观,与担心康复效果,预后有关I1安排同病种于同一病房,加强患者之间的交流2评估患者悲观原因及程度3关心关爱患者4给与心理支持5鼓励患者,接受现实,勇敢面对现实3月28日O患者了解病房环境,情绪由焦虑变得稳定,对康复治疗树立了信心3月26日P自理能力缺陷,与胸椎骨折损伤神经有关I1按护理分级制度,协助患者完成生活护理2做好大小便的清洁3对患者每日进行功能锻炼,尽最大可能恢复肢体活动功能3月27日O患者生活需求得到满足3月27日P自我形象紊乱,与大小便失禁有关I1给予心理支持2做好大小便护理及时清除患者排出的大小便,做好皮肤清洁3做好家属的指导工作,避免在患者面前流露不良情绪4保护患者隐私,维护患者形象3月29日O患者自觉形象得到维护3月27日P疼痛,与脊髓损伤,下肢感觉异常,出现幻觉痛I1予患肢正确的体位摆放2经常更换体位,做一些关节被动活动,有助于缓解疼痛3疼痛不能缓解的给予镇痛药物,剧烈疼痛时刻用吗啡类镇痛药4给予轻手法局部按摩,理疗5采用暗示疗法,如心理疏导、听轻音乐、注射生理盐水等帮助转移疼痛3月29日O患者疼痛缓解3月28P有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床有关I1保持床铺平整、清洁、干燥2在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护3建立翻身卡,每两小时翻身1次,要求沿身体轴线翻身,以防脊柱损伤4勤交班,检查患者皮肤情况,必要时使用气垫床或软垫5每日用热水擦身,勤换衣裤,受压部位做局部按摩,并涂抹赛肤润6给予高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪食物,增强机体抵抗力7若出现褥疮,应予相应处理4月10O患者在