跌倒病人RCA分析.pptx

文档介绍：护理不良事件RCA分析--防跌倒专题
前 言
跌倒高危科室
RCA分析
主 要 内 容
第一阶段个案发生过程
第二阶段近端原因分析
第三阶段根本原因确认
第四阶段发展改善行动
What
How
Why
Action
RCA小组成员：护士长，科室护士
问题：一名患者在入厕时跌倒
资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录
1
第一阶段个案发生过程
What
患者的一般资料
患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后
病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“***氮平”
专科情况：
事件流程时间表
事件流程时间表
查看文字资料
：8分


？
？
？
第二阶段近端原因分析
2
Asking Whys？
？
？
？
？
？
Why