文档介绍：基本医疗保险监督管理实务
天津市社会保险基金管理中心
二○一一年三月十一日
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前言
近年来，天津市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围逐渐实现全民医保，待遇水平显著提高，网上就医结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。但是，与和谐医保建设相悖的欺诈骗保行为却严重威胁着基金安全，侵蚀着千家万户利益，干扰着医疗保险制度的持续健康发展。为了维护医保运行秩序，规范医保就医诊疗行为，现将归纳部分典型骗保案例，希望各位在工作中能够严格自律，禁止违规欺诈行为的出现。
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稽核监督部情况简介
我中心于2004年11月在原审计处的基础上成立了现在的稽核监督部 (审计稽核处)
稽核监督的职责是对全市社会保险基金的征缴、支付与内部控制的监督稽核
对外负责基金的足额征缴和合理有效的支出的稽核
对内负责对内部操作流程的监督管理。
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稽核依据：
《社会保险稽核办法》
天津市医疗保险政策规定
《天津市社会保险医疗服务协议》
《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》
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稽核纪律：
（1）不准以任何方式对外披露稽核中获悉的被稽核对象的商业秘密及个人隐私。
（2）不准利用工作之便无偿占用被稽核单位的交通、通讯工具。
（3）不准接受被稽核单位安排的就餐、宴请和住宿。
（4）不准参加被稽核单位安排的旅游、娱乐和各种形式的联谊活动。
（5）不准接受被稽核单位的纪念品、礼品、礼金和有价证券以及报销因公、因私的费用。
（6）不准向被稽核单位提出与稽核工作无关的要求。
（7）不准违反稽核监督回避制度。
（8）不准擅自越权办理稽核监督事宜。
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稽核目的：
维护和贯彻落实国家的社会保险政策法规，查处违规行为
确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益
确保社会保险待遇严格按政策规定标准执行
促进定点医疗机构加强对自身医疗行为的管理和规范，并对定点医疗机构出现的违规行为进行帮助整改
促进定点医疗机构恪守诚信，建立医疗保险诚信体系，形成医患保三方相互依托、相互监督、良好和谐的互动关系
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稽核检查的方式
稽核检查的方式：日常检查、重点检查、举报检查
稽核检查的程序：通知书、检查、处理意见
稽核检查的方法：录音、录像、复印、记录和问询等
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纵容患者冒名顶替
患者杨某某为未参保人员，冒用其兄参保人员
身份先后在我市两家三级医院住院，并行手术治
疗，，给医保基金造成
损失，是典型的冒名就医。
典型案例：
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纵容患者冒名顶替
定点服务机构应当认真落实实名就医制度
挂号、医生诊治、化验检查、住院治疗等环节
医保、主班护师、主管医师三级管理
案例启示：
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将非医保项目列为医保支付项目
某一级医院口腔科自2009年12月1日至2010年3月17日分别为9名患者开具了“单纯口底肿物切除术”共计7200元，为13名患者开具了“颌面部外伤缝合术”共计6900元。经稽核，该院口腔科尚不具备开展上述手术的条件，其申报的诊疗项目费用实际为患者镶牙、洗牙等牙齿美容费用。
典型案例：
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