文档介绍：母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
登 记 号
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机构性质
申请日期 年 月 日
批准文号 （ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位地址：
机构类别：
所有制形式：
申请技术服务项目：（请划“√”表示）
□ 终止妊娠手术
□ 结扎手术
□ 助产技术
□ 婚前医学检查
□ 产前诊断
遗传性疾病诊断
提交文件目录：
申请书
（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；
（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证
申请单位： （章）
年 月 日
医疗保健机构简况
机构名称 机构评审批准等级： 级 等
登记号（医疗机构代码）
所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他
隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他
主管单位名称
服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员
机构地址
电话
传真
由邮政编码
法定代表人
姓名 性别 □ 男□ 女
主要负责人
姓名 性别 □ 男□ 女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职 务 职称
最高学历
最高学历
服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
备注
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01 妇女保健科 □06 内科 □ 青春期保健 □07 外科 □ 围产期保健 □08 眼科
□ 更年期保健 □09 耳鼻咽喉科
□ 妇女心理行为 □10 口腔科
□ 妇女营养 □11 皮肤科
□ 女职工职业保健 □12 精神科
□ 其他 □13 传染科
□14 麻醉科（手术室）
□02 儿童保健科 □15 医学检验科
□ 集体儿童保健 □ 常规检验
□ 儿童生长发育 □ 生化检验
□ 儿童营养 □ 内分泌检验
□ 儿童心理行为