文档介绍：新疆老年病医院审核案例 
推荐机构:北京中经科环质量认证有限公司
认证类型:质量管理体系
审核人员:于向昕

新疆老年病医院是自治区卫生厅 1990 年批准的中西医结合的二级医院,是
全疆唯一的一家老年病医院,也是兵团、自治区和乌鲁木齐市保险定点医院和民
办非赢利性医院,医院建筑面积 2 万余平米,病床 700 余张,全院职工 400 余人。
该院于 2006 年 5 月通过 ISO9001 质量管理体系认证。
二、审核过程及审核发现:
本次审核组由两人组成:叶弘仁(组长、高级审核员),于向昕(专业审核
员)。审核计划在审核组到达现场前已经发送给受审核方,并要求对方确认。
在首次会议上,院长对之前发来的审核计划提出异议,理由是,由于计划上
已经标明了是哪些临床科室和医技科室接受审核,这些科室会在审核前做好准备,
可能会掩盖日常工作中的问题;同时要求对所有的临床和医技科室都进行一次检
查。审核组与院长进行了耐心的沟通交流,说明了审核组的工作流程和审核计划
安排的要点等,并对原审核计划进行了适当的调整,一方面将所审核的临床科室
和医技科室改为随机抽查,另一方面在保证审核质量的前提下,适当增加了接受
审核的临床科室。
结合医院质量管理体系的要求以及卫生部门对医疗服务质量的相关要求,审
核组确定此次审核的重点如下:
(1)核心制度的执行情况:如首诊负责制度、病例讨论制度、三级医师查
房制度、值班与交接班制度、危重病人抢救制度、查对制度、分级护理制度等;
(2)抗菌素的分线使用情况:临床选用抗菌药物时是否根据感染部位、严
重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综
合考虑、合理选用抗菌药物;
(3)“三好一满意”活动的开展情况:即“服务好、质量好、医德好、群众
满意”相关活动的开展情况,如预约诊疗活动、门急诊环境和流程、便民门诊服
务情况、优质护理服务的覆盖面等;
(4)临床路径的开展和管理情况:如单病种临床路径的制定、临床路径管
理覆盖范围、符合进入临床路径标准的患者入组率和入组后完成率等情况。
审核组对审核中发现的问题进行了统计,列出了清单并交给院方领导,选择
有代表性的问题开具了书面不合格,并针对一些问题进行了分析,指明了问题的
原因,具体发现的问题如下:
(1)病历中的相关问题:病历的病程记录未登记对患者检查中发现的阳性
结果(1 例);个别病历的患者病程记录有误(1 例);病历缺页(1 例);带教医
师的签名前后不一致,有代签现象(2 例);院领导业务查房记录中的签名不一
致,有代签名现象(2 例)等;
(2)医疗服务过程中的重要记录的问题:个别病区的《临时医嘱本》和《长
期医嘱本》有医护人员未签字现象(4 例);个别病区的《交接班记录》内容空
洞, 且有不填写交接班情况的现象(2 例);
(3)其他问题:门诊注射室急救药品车中的一次性压舌板超出了保质期;
个别病区的血压计没有检定或校准的标识(后经追溯证明有检定证书,但未贴标
识);检验科没有标本接收(拒收)的记录和检验报告下送科室的记录。
三、此次审核的效果评价:
此次审核,新疆老年病医院的院领导对审核组的工作态度和审核水平表示认