文档介绍：查房时间: 2013年1月22日 查房地点: 内二科13病房38床 参加人员: 内二科护士及实****生
风心病的护理查房
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查房内容
一、病例介绍
二、护理
三、讨论
四、相关知识
五、总结
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一、病例介绍
（一 )、评估
1、病史:患者李月桃，女，46岁，中学文化，务农。患者自诉20年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，上楼、爬坡时明显，休息后逐渐缓解。偶感心悸，夜间不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难。于1991年行“二尖瓣置换术及三尖瓣形成术”。这次因前一周受凉后出现胸闷、气促伴头昏乏力，于2013-01-16 10:22由家人扶助入院。已婚，育有 1子 1女，配偶及子女均健康，家庭关系融洽，经济状况较差。
2、健康情况评估:患者因胸闷、气促、头昏乏力1周于2013年1月16日10:22由家人扶助入院。 R22次/分，P80次/分，BP123/77 mmHg SPO 95% ；患者神志清醒，表情淡漠，二尖瓣面容，强迫半坐体位，呼吸急促，口唇稍发绀，双
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（一） 、评估
下肢轻度水肿，心功能III级；听诊双肺呼吸音粗，有少许湿啰音，心率90次/分，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外1cm处。叩诊向左扩大。
3、辅助检查：心电图提示；P波消失，Q-R波长短不一，出现小f波；心脏彩色多普勒提示；左心扩大，人工二尖瓣膜，心肌缺血；心肌酶检查:乳酸脱氢酶242mol/L
4、心理状况评估:患者情绪焦虑，烦躁不安。
5、社会状况评估:患者家属对其关心，经济状况较差。
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（二）、主要护理问题
1、活动无耐力：与心输出量下降和病情恶化有关；
2、疼痛：与心肌缺血有关；
3、体液过多：与心排出量减少有关；
4、营养失调：低于机体需要量；
5、情绪焦虑:与病情反复，经济紧张有关；
6、自理缺陷：患者病情重致活动受限有关;
7、有感染危险：与活动减少，机体抵抗力下降有关；
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（二）、主要护理问题
8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，下肢水肿有关；
9、知识缺乏：与文化水平较低，缺乏对疾病的了解有关；
10、潜在并发症：泌尿系感染、压疮、肺炎、电解质紊乱、心房纤颤；
11、睡眠形态紊乱：与焦虑，身体不适有关；
12、便秘：与活动减少和疼痛有关。
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（三）、护理措施
1、内科护理常规，一级护理，绝对卧床休息，半坐卧位，密切监测生命体征，观察患者的神志瞳孔及尿量，及时报告医师；
2、疼痛: 予以低流量氧气吸入，告知目的及注意事项；指导患者放松心情，勿紧张、激动，保持乐观情绪，积极配合医生和护士。提供安静、舒适的住院环境，保证充足的睡眠；
3、营养失调,低于机体需要量：鼓励病人少量多餐，注意蛋白质的摄入;
4、睡眠形态紊乱：保持环境安静，避免光线刺激，晚上开地灯，有计划的安排护理活动，给予心理护理，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰;
5、便秘：予以腹部按摩每天两次每次20分钟，嘱病人多食蔬菜水果，适当饮水，忌食辛辣饮食；
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（三）、护理措施
6、预防并发症的发生：保持病房环境整洁通风，做好患者的基础护理，口腔护理TID，会阴护理BID,Q2h翻身及常规皮肤护理，预防压疮，每日给予温水擦浴，穿棉质衣物，注意保暖，卧床休息时稍抬高双下肢，以利下肢静脉血回流；
7、情绪焦虑，知识缺乏：与患者沟通，予以心里疏导，关心和尊重病人，了解其顾虑，细心讲解疾病知识，树立其战胜疾病的信心；
8、准确及时执行医嘱，予以用药指导,严密观察用药疗效及副作用,特别是特殊药物的宣教如硝普钠告知患者注意事项、不良反应、患者不能随意调节滴数等。
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（四）、效果评价
患者住院6天，经以上治疗和护理后情绪稳定，能主动与他人交谈，积极配合治疗；下肢水肿消退；夜间能平卧入睡； 无胸痛，呼吸困难缓解，肺部湿罗音消失；大小便正常；对疾病相关知识有所了解，能叙述活动受限的原因和运动锻炼的治疗意义；无皮肤破损，家人关心。
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（五）、现存的护理问题：
现存的护理问题:患者上楼仍感胸闷气促，只能平地行走。
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