文档介绍：规范化书写病历规范化书写病历规范化书写病历重庆市长寿区人民医院重庆市长寿区人民医院袁梅芳袁梅芳规范化书写病历的重要性( 1) ?病历功能的扩展–刑事或民事伤害案件中的证据–商业保险理赔凭据–医疗保险付费凭据–医疗鉴定依据–医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据规范化书写病历的重要性( 2) ?单纯为医、教、研服务的时代已经结束,处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。?因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。《侵权责任法》对病历的规定?共计 3条5项内容–医疗过错举证对病历的要求( 58条2,3项) –病历书写与保管( 61条1款) –患者的病历知情权( 61条2款) –患者的病历隐私权( 62条) ?可以预计 2010 年7月1日以后,病历将成为医患双方诉讼的焦点证据医疗过失的推定第 58 条:患者有损害,因下列情形之一的, 推定医疗机构有过错: (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定; (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料; (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。医院免责的情形第 60 条:患者有损害,因下列情形之一的, 医疗机构不承担赔偿责任: ?(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗; ?(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务; ?(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。规定了医院书写和保管病历的义务和责任第 61 条:医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。保护患者隐私权?第 62 条:医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的, 应当承担侵权责任。?常见的侵犯患者隐私权的情形 ; 、公开传播或者直接侵扰患者的隐私; ; ; ; 。过度检查过度治疗的赔偿责任?第 63 条:医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。病历书写基本要求(共 10 条) ?扩大了病历的范围?明确了病历书写的原则?规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语