文档介绍：急性冠脉綜合征
病例讨论
目录
今病程简介
今要点讨论
今治疗总结
病程简介
庵者基本信恩
◆患者张某,男,70岁
◆入院时间:201247
◆主诉:间断性胸闷憋气10年余,加重
伴胸疼2年,头晕迷糊1天
令既往病史:否认高血压病、糖尿病、青
光眼病史。否认肝炎、肾炎、结核等传
染病病史。否认药物、食物过敏史。无
烟酒不良嗜好。否认外伤及手术史。
◆血压:13080mmHg
今心率80次分
病例特点
老年男性,病程长,病情反复。
令以“间断性胸闷憋气伴胸疼”为主要症状。
令患者10年劳累时出现胸闷憋气,持续时间不等,未诊治,2年前患者
自觉上诉症状加重,伴胸疼,手掌范围大小,无放射痛,每次疼痛约
持续3-5分钟,休息或含服“消心痛”后可缓解。未系统诊疗,此后
上述症状反复出现,1天前患者上述症状再发,伴头晕,迷糊,在当
地未行特殊处理,今为求进一步诊疗入住我科
2012年4月8日(第二天)
令辅助检査:常规心电图检查(三通道以上)影像所见
窦性心律\不正常心电图完全性右東支阻滞ⅦT波
低平、倒置
临床诊断:
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
心功能(B阶段)
心律失常-完全性右束支阻滞
洽疗原则:低盐低脂饮食、改善循环、抗血小板聚集
稳定斑块、对症、支持
2012年4月11日(第五天)
磁共振头部平扫()(头颈、脊柱、五官组)影像
诊断:脑内多发性腔隙性脑梗塞、缺血灶,部分
形成软化灶。桥脑左侧及左侧大脑脚及左侧大脑
半球萎缩。患者脑彩颈彩结果提示:左侧颈内动
脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞。左侧大脑后
动脉代偿合并狭窄,右侧大脑中动脉中度狭窄,
右侧颈内动脉终末段中度狭窄,基底动脉代偿合
并狭窄。右侧颈部动脉内膜局限性增厚伴双侧多
发板块形成。左侧颈内动脉起始处闭塞,右侧锁
骨下动脉起始处狭窄。请神经内科会诊
补充诊断:脑供血不足
多发脑梗塞
脑动脉狭窄
2012年4月11日(第五天)
令会诊建议
1)头MRA。2)。3)拜阿
司匹林100mg1/日口服。4)6-12月门诊查
TCD。
会诊意见已执行。
令建议患者行头MRA,患者表示拒绝。
令密切观察患者病情变化。
2012年4月13日(第七天)
令患者一般状态良好,无胸闷胸痛头晕迷糊再发,二便如
常
令查体:体温:°C,脉搏69次/分,呼吸18次/分,血
压128/76mmHg,神清,口唇、颜面无发绀,颈静脉无
充盈、怒张,双肺未闻及明显干湿性罗音。
令入院经过系统治疗后,患者自觉病情明显好转,患者以
及家属要求出院,请示上级医师同意出院,告知出院注
意事项,予以办理出院手续。
出院教育
注意事项
令低盐低脂饮食
令规律用药
令病情变化随诊