儿童入园健康检查表.docx

文档介绍：儿童入园（所）健康检查表
姓名
性
年龄
出生日期
年
月
日
别
既往
1.
先天性心脏病 2.
癫痫 3.
高热惊厥
4. 哮喘 5.
其他
病史
过敏史
儿童家长确认签
名
体
评
身
长
皮
重
kg 价
（高）
cm
评价
肤
左
左
左
牙齿
数
眼
视
耳
体
力
口腔
右
右
龋齿
格
右
数
检
头
胸
脊柱四
查
咽部
颅
廓
肢
心
肝
外生殖
其他
肺
脾
器
辅
血红蛋白
丙氨酸氨基转移酶
助
(Hb)
(ALT)
检
其他
查
检查结果 医生意见
医生签名：

检查单位：
体检日期：

年 月 日

（检查单位盖章）
幼儿身份证号：

户籍地址：
现住址：
父亲姓名：
身份证号：
电话号码：

母亲姓名：
身份证号：
电话号码：