文档介绍：病历书写基本规范
目录
第一章 基本要求
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第二章 住院病历书写要求及内容
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第三章 心血管内科专科病历
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第四章 注意事项
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第一章 基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第一条
病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按年、月、日顺序书写，时间书写采用24小时制，度量单位采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
第二条
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称也可以使用外文。
第三条
卫生部颁布的“病历书写基本规范（试行）”第一章第四条：“住院病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择一种颜色的笔，避免一份病历甚至一种记录使用两种以上颜色的笔。
第四条
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，正确字接着写。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如果每篇幅出现三处或以上修改现象时，应重新抄写。但注意一定要在病历复印前重抄。
第五条
病历应当按医务人员的资格规定书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员（实习本科生、实习研究生）、试用期医务人员（本院尚未取得执业医师资格者）、进修医师书写的部分病历，应及时（24小时）由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签字。
第六条
手写病历：本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的的空白处填写。注明修改日期和姓名。如果每篇幅出现三处以上修改现象时，下级医师重新抄写。修改用笔和书写用笔一致，不用红笔修改。
电子病历：不能有手工修改痕迹。
第七条
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。（不一致后果可能导致医疗纠纷）