文档介绍：一般资料
姓名：杨林性别：男
年龄：20岁入院时间：
诊断：病毒性脑炎
主诉：突发双眼右侧视物不清18天
入科方式：步入病房
护理评估
现病史：患者于18天前无明显诱因下逐渐出现双眼视物不清，无头晕、头痛，无畏光、流泪等，2天前于我院眼科门诊就诊，行验光、双眼B超、眼底检查未见异常，眼压正常。脑干视觉诱发电位提示视觉通路未见异常。嘱随访。回部队后症状持续存在，无缓解或加重因素，期间出现腹痛、腹胀不适，程度轻，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘等，9天前再次于眼科门诊就诊，行视野检查提示：双眼右侧偏盲。眼眶CT未见异常。头颅CT提示左额颞叶密度减低。头颅MRI：右额叶、左侧基底节区、海马及颞叶多发病变。建议我科门诊就诊，门诊拟"脱髓鞘疾病"收住科，入院后行头颅MRI增强检查提示颅内占位可疑，安排脑外科会诊后建议转上级医院继续治疗，遂于6月6日就诊于南京总院脑外科，考虑颅内感染可能性大，建议回当地医院继续治疗，今再次来我院门诊，拟"病毒性脑膜炎"收住我科。入科后患者神志清，精神可，食欲及睡眠可，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，大小便基本正常，体重无明显减轻。
护理评估
既往史：既往体健。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
个人史：出生生活于四川，来湖州当兵2年，否认疫水疫
源、接触史。
家族史：否认家族性遗传性疾病史，否认传染性疾病史
体格检查
℃ P70次/分 R20次/分 Bp 100/70mmHg
神志清楚，精神好，表情淡漠，反应迟钝，时间、人物、位置定向尚可，发育正常，营养良好，语言正常，声音洪亮，对答切题。
查体：双侧瞳孔等大等圆，，光反应灵敏，双眼球活动自如，粗测视力正常，双眼右侧偏盲，眼底未查。余查体阴性。
实验室及其他检查
血液检查：
风湿三项抗链球菌溶血素 ↑
凝血功能 D-二聚体1094ug/L↑
脑脊液检查
5月30日腰椎穿刺：
脑脊液粗压 160mmH20，无色、透明，脑脊液常规、生化、培养、涂片、IgG指数正常。
器械检查
头颅MRI增强:右额叶、左侧基底节区、海马及颞叶斑片状T1FAIR像稍低信号、T2FAIR像高信号影，DWI像左侧海马斑片状稍高信号影，增强后，呈环形、条状明显强化；波普分析：左侧颞叶、海马感兴趣区CHO峰略增高，NAA峰明显降低，NAA/
治疗措施
更昔洛韦抗病毒
甘露醇、地塞米松脱水将颅内压
醒脑静以促醒
胸腺肽以增强免疫力
补液维持水电解质平衡
护理诊断
体温偏高：与病毒血症有关
意识障碍：与脑实质炎症有关
头痛：与颅高压引起的脑膜刺激症有关
便秘：与长期卧床，胃肠蠕动功能减弱有关
营养失调：与机体需要量与摄入不足有关
潜在跌仆的危险：与脑病引起的肢体力弱，精神障碍有关
潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染有关。
护理目标
护士严密观察患者意识状态，并维持其最佳水平，患者未发生意外如坠床，跌伤，自伤，他伤。
患者能够得到足够的营养，患者无口渴饥饿感，出入量平衡。
患者叙述达到最舒适的状态或舒适感增加。
患者的基本生活需要得到满足。