文档介绍：卫生许可证申请书
公共场所(初申请或延续)
申请单位(公章)
申请日期
枣庄市卫生局制
申请人
地址
注册地址
组织机构代码

经济性质

法定代表人

负责人或业主

联系人
联系人手机
营业面积
单位电话
职工总数
从业人员数
持健康证人数
申请许可类别
初申请□延续□
申
请
许可
项
目
1)住宿场所:宾馆□;旅店□;招待所□;
2)进餐(饮)场所:饭馆□;咖啡馆□;酒吧□;茶座□;
3)沐浴场所:公共浴室(包括浴场、桑拿中心、浴室、温泉浴、足浴等)□;
4)美容美发场所:理发店□;美容院□;
5)购物及文化娱乐场所:影剧院□;录像厅(室)□;游艺厅(室)□;舞厅□;音乐厅□;商场(店)□;书店□;展览馆□;博物馆□;美术馆□;图书馆□;
6)健身场所:体育场(馆)□;游泳场(馆)□;
7)等候场所:候车室□;候机室□;候船室□;候诊室□;公共交通工具□
8)其他:
所需申报材料:
□;
□;
□、负责人或业主资格证明(董事会决议、章程、任命文件、身份证复印件);
□(如房屋所有权证或租赁协议等);
□(由卫生行政部门审查批准的医疗卫生机构出具);
□(需加盖培训单位公章);
□、平面图(需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置);
□;
□;
□;
□(限使用集中空调通风系统的公共场所);
□(限新建、改建、扩建公共场所);
□、副本(延续单位提供);
□;
□。
注:请在所提供资料前的□内打“√”
保证申明
申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人(签章):
法定代表人(负责人或业主)(签字):
年月日
受理意见

签字:
年月日
审核意见