文档介绍：汇报编号:
电梯定时检验原始统计
(适适用于无机房曳引驱动电梯)
使用单位
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设备代码
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检验日期
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下次检验日期
:
检验人员
校核人员
河南省特种设备安全检测检验研究院平顶山分院
检验依据
《电梯监督检验和定时检验规则—曳引和强制驱动电梯》（TSG T7001－）
整机检验条件
□1、 机器设备间空气温度保持在5℃～40℃之间;
□2、 电源输入电压波动在额定电压值±7％范围内;
□3、 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃;
□4、 检验现场（关键指机器设备间、 井道、 轿顶、 底坑）清洁, 没有和电梯工作无关物品和设备, 基站、 相关层站等检验现场放置表明正在进行检验警示牌;
□5、 对井道进行了必需封闭。
特殊情况下, 电梯设计文件对温度、 湿度、 电压、 环境空气条件等进行了专门要求, 检验现场温度、 湿度、 电压、 环境空气条件等应该符合电梯设计文件要求。
检 验
仪 器
第 号工具箱
检 验
概 况
□无整改项目
□有整改项目, 已发出《特种设备检验意见通知书》, 编号为:
不合格项数: B项目: 项, C项目: 项, 其它: 项。
检 验
结 论
□合格 □不合格 □复检合格 □复检不合格
说说 明
“□”填写要求: 当该项合格时不用填写; 不合格或不符合项, 应在对应“□”内划“×”, 并在“查验结果”栏简明说明; 无此项时, 应在对应“□”内划“／”; 对有数据要求定量项目应该在“查验结果”一栏填写实测数据; 包含文件、 资料审查检验项目, 资料确定符合, 在“查验结果”栏划“○”。 假如资料审查有质疑, 而且进行了现场检验, 应填写对应查验结果或实测数据。
2．“查验结果”填写初验情况, 当存在不合格或不符合项时, 假如整改确定合格, 在对应“整改确定”栏划“√”, 假如经过现场复验合格, 在对应“复检情况”栏划“√”。
, 并有其中1人校核签字。
。
备 注
信 息 表
设备名称
使用登记编号
使用单位
安全管理人员
联 系 电 话
注册登记代码
设备编号
设备使用地点
制造日期
制造单位
规格型号
产 品 编 号
维护保养单位
联 系 电 话
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层 站
控制方法
□手柄开关控制、 自动门; □手柄开关控制、 手动门; □按钮控制、 自动门;
□按钮控制、 手动门; □信号控制; □集选控制; □并联控制; □梯群控制
备注
校核人员:
注: 本信息表假如是采取打印件或复印件, 校核人员应签字确定。 假如是手工填写, 无需确定。
序号
检验类别
检验项目和内容及其要求
查验
结果
整改确定
复检情况
1
B
1
技术资料
使用
资料
(1)使用登记资料, 内容和实物相符□;
(2)安全技术档案, 、 、 [(3)(4)项除外], 和监督检验汇报□、 定时检验汇报□、 日常检验和使用情况统计□、 日常维护保养统计□、 年度自行检验统计或汇报□、 应抢救援演练统计□、 运行故障和事故统计□等, 保留完好（本规则实施前已经完成安装、 改造或重大维修, 、 、 , 应该由使用单位联络相关单位给予完善, 可不作为本项审核结论否决内容）;
(3)以岗位责任制为关键电梯运行管理规章制度, 包含事故和故障应急方法和救援预案□、 电梯钥匙使用管理制度□等;
(4)和取得对应资格单位签署日常维护保养协议□;
(5)根据要求配置电梯安全管理和作业人员特种设备作业人员证□
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