文档介绍：病史概述：
患者，张桂敏，女性，71岁，退休，因呼吸困难半小时入院。入院体查：℃，P61次/分，R21次/分Bp1136/89mmHg，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，，对光反射灵敏，口唇发绀，呼吸急促，伴咳嗽，大汗，无明显咳痰，无晕厥，烦躁，发热，恶心呕吐，双肺叩诊呈清音，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音。左上肢及双下肢活动受限，双下肢无凹陷水肿，右上肢肌力3级，左上肢肌力2级。双下肢0级，双侧巴氏征阳性。辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，头颅CT示右枕补及两额部颅骨呈术后缺损，右侧小脑半球及枕叶密度降低，第四脑室及上脑室系统扩张，内见引流管，末端达第三脑室。血气示：PH ， Pco2 ,58mmHg P02 32mmHg HCO3 +,Na+137mmol/l,GLU（血糖），I度房室传导阻滞，T波异常。
肺部感染护理查房
2021/1/14
1
入院诊断
1、肺部感染
2、2型糖尿病
3、呼吸衰竭
4、哮喘
5、丙型病毒性肝炎
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2021/1/14
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诊疗计划
1 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。
2应用头孢哌***舒巴坦抗感染，盐酸氨溴索化痰，沙丁***醇吸入化痰，复方鳖甲软肝片护肝于补液等对症处理。
3监测生命体征，定时鼻饲流食
4定时行康复科做康复
5定期至高压氧科行高压氧治疗
6定时翻身，扣背，吸痰，雾化。
7请心内科、神经内科，五官科会诊。
肺部感染护理查房
2021/1/14
3
护理诊断：
1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关
2体温升高：与感染有关
3潜在并发症：感染性休克
4潜在并发症：糖尿病***症酸中毒
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2021/1/14
4
清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关
预期目标：患者意识改变，能咳出痰液
1）环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60％）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。
2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。
3）雾化吸入和胸部叩击
4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染
5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴
口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。
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2021/1/14
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体温升高相关因素：与感染有关
预期目标：患者的体温维持在正常范围
1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。
2)    休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。
3)    饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进***和代谢产物的排出。
4)    保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7)    加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等
8)    用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。
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2021/1/14
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潜在并发症相关因素：感染性休克
预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克
1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。
2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状况
3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。
4）用药的护理：给予多巴***、可拉明等血管活性药物
5）控制感染
6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
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2021/1/14
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潜在并发症：糖尿病***症酸中毒高渗性昏迷
预期目标：患