文档介绍：第十二章咽喉病证
第一节咽喉损伤
咽喉损伤是指因暴力、意外事故,对咽喉造成的机械性创伤,或因食物温度过高及误吞腐蚀性化学物品引起的咽喉灼伤。前者以喉的损伤多见,后者常造成咽腔及食道灼伤。
明代王肯堂《证治准绳》中已有对咽喉割伤用手术缝合的记载,其后医家如陈实功、清代易方等,对咽喉刺伤、烫伤等补充了多种内外治法。
[病因病理]
:如跌扑撞击,可造成挫伤;刀刃利器,可造成切割伤;爆炸、枪弹可造成贯通伤。小儿多见衔筷、棒、签、笔于口中时,碰撞跌扑后戳伤咽喉。医疗操作不慎,如咽喉插管时可致擦伤。
:以化学药物性灼伤多见。如有意或误吞强酸、强碱、重金属盐类、来苏或其他有毒物质,或吸入强烈刺激性气体如溴、氨水、硝酸等,可致咽喉、食道等处粘膜灼伤。
[临床表现与诊断]
:有咽喉损伤病史。
:①可出现咽喉部疼痛,声音嘶哑,严重者伴呼吸困难,或有咯血。②外部闭合伤者,可见颈部皮下瘀血、触痛,或有喉外部畸形,颈前皮下或有气肿,触之有捻发音。③内闭合伤者,间接喉镜下多见咽或喉粘膜血肿,或有粘膜破损、出血。④必要时应以X 线检查,排除胸膈气肿。
:①患者面色苍白,呼吸急促,烦躁不安,声嘶或失音,甚至休克。②颈部可见创口出血、漏气,有血性泡沫。可有呛咳,自口中或伤口中咳出血块或新鲜血液。③应注意检查伤口形状、部位、深度,有无异物滞留,注意咽腔、喉咽、食管、颈肌有无损伤,必要时X线照片检查。
:喉痛或声嘶,咳嗽或带血,甚则呼吸困难;或见粘膜红肿、溃疡,可有假膜存在;或病程较长,溃疡处有肉芽组织,呈灰白色或淡红,表面光滑,常提示有异物存在的可能;若环杓关节脱位者,一侧声带运动受限,患侧杓状软骨突出于声门之上,且伴红肿,拨动时杓状软骨活动受限(如杓状软骨活动正常而声带固定者,多为声带麻痹)。
:①有口腔、咽喉疼痛或剧痛,吞咽困难,流涎,声嘶,刺激性咳嗽,甚则呼吸困难。②合并有食管或胃部灼伤者,多有胸骨后、背部及胃脘部疼痛或剧痛,伴呕吐,呕吐物中带血、残余毒物或坏死组织。③病情严重者,可在灼伤后2~3 天内出现全身中毒症状,如高热、失水、昏睡、休克、少尿、无尿或尿毒症。④局部检查见口腔、咽喉粘膜损害,有水泡、糜烂、假膜、充血、水肿等改变或伴有头部灼伤体征。⑤现埸毒物、呕吐物化验,有助于明确毒物性质;急性期胸部X线检查,有助于了解并发症。⑥灼伤一周后可考虑行食管镜检查,以了解食管灼伤情况。⑦食管灼伤后期,可引起食管狭窄。
[辨证论治]
一般咽喉闭合伤,以行气活血,化瘀止痛为主,可用活血止痛汤[210]。各种烫伤初期,一般属热毒壅盛,治宜清热解毒,清利咽喉,均可内服清咽利膈汤[302]、黄连解毒汤[269]、银花解毒汤[277]之类;后期火毒渐消,阴液受损,治宜养阴生津,可用增液汤[347]加花粉、西洋参之类。
[西医治疗]
⑴出血:,,可行血管吻合术.
⑵呼吸困难:①解除病因,如取出咽喉部异物.②紧急气管切开术,如有条件时,可行常规气管切开术.
⑶休克:①除必要的治疗操作外,忌搬动、骚扰病人.②保暖,头低位平卧休息.③尽早输液输血.
⑷灼伤:化学药物灼伤后至4天内,、醋、柠檬汁、牛乳、蛋清等冲洗或内服、导吐;对酸类可用镁乳剂、氢氧化铝凝胶、肥皂水、石灰水、牛乳等冲洗或内服、导吐,但忌用苏打水内服,以免产生大量气体,导致胃穿孔.
⑸创伤的早期处理:①对外在的皮肤伤口可常规清创、缝合.②对咽喉本身的外伤,不宜随意清创,首先保持呼吸道通畅.③伤及舌骨、舌肌,有舌后坠者,拉出舌头,予以固定,缝合咽部粘膜.④喉部外伤处理时,应尽可能保留喉软骨,恢复喉软骨外形,固定,分层缝合.
⑴支持疗法:如输液、补充能量、维持水电解质平衡等.
⑵开放伤,肌注破伤风抗毒素1500u~3000u,先皮试.
⑶抗感染:青霉素80万u,肌注,每天2~4次;地塞米松5~10mg,加入5%葡萄糖中静脉滴注,每天2次.
⑷解毒剂:灼伤后全身中毒症状明显者,根据误服毒物采用相应解毒剂.
⑸环杓关节脱位者,应予复位治疗:局麻,在间接喉镜下,趁病人发音时,根据脱位的方向,向相反的方向用喉部探针拨动杓状软骨使其复位,如未成功,可重复拨动一次.
【其他治疗】
1、机械性创伤:咽内刺伤出血不多者,可吹生大黄粉或花蕊石散[145]止血, 止血后在伤口周围吹冰硼散[132]、珠黄散[225]之类.
2、咽喉灼伤的初期或病情轻者,可于患处吹生大黄粉、冰硼散[132]、锡类散[332],在烫伤处可涂龙胆紫、麻油或吞服少量麻油润滑保护粘膜,或用漱