文档介绍：浙江大学医学部实验动物伦理审查申请表
一、申请者基本情况
项目名称
任务来源
资助类别
□ □
资助等级
1. 国家级□ 2. 省部级□ 3. 厅局级□ 4. 其他□
部门
 
项目负责人
电话 E-mail
联系人
电话 E-mail
申请目的
□初次申请□延长□修改原申请(原申请批准号)
二、所需实验动物
种类

年龄
 
体重
 
性别
  数量
来源
合格证编号
三、动物的运送(是否需要运送,如果需要,说明运送的路线和使用工具等)
四、研究的目的(简单描述研究的目的,和该研究对人类,或动物,或科学研究的贡献)
五、使用实验动物的原理(解释使用动物的原理;阐述选择动物属种和数量的依据)
六、描述动物实验的设计和操作程序(具体包括:注射或接种的物质、剂量、部位、体积和针次等;血标本的收集体积、部位、方法、时间;非手术的操作步骤(手术操作见第七项);限制动物的方法;放射性同位素的使用剂量和时间;识别动物的方法,如耳朵标签、饲养笼的卡片等;对动物的损害,如疼痛、腹水等;实验终结标准,如肿瘤的大小、体重降级的百分比、行为学的改变、中毒症状等,及何时执行安乐死。)
七、操作程序(如需要,请填写本目录)
具体操作步骤
 
手术操作人及培训情况
 
手术执行的地点
 
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个操作
□否
□是,具体说明:
八、导致疼痛的分类
□ A 无疼痛
□ B 一过性疼痛
□ C 轻微疼痛
□ D 有疼痛,但能够解除
□ E 不能缓解的疼痛
九、麻醉,镇痛(对第八项目中的B或C类动物,应说明使用麻醉或镇痛的方法,包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间)
十、实验终结后,如何终止动物的生命(麻醉剂的名称、剂量和使用方法)