文档介绍:温州市龙湾区第一人民医院
药物流产知情同意书
患方在我院要求药流流产终止妊娠, 现医生向患方详细说明有关手术的各种风险问题,
如药
物流产的危险性,药物流产可能发生的问题等。
任何所用药物都可能产生副作用, 包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性休克,
甚至
危及生命。
此手术可能发生的风险:
1) 药物过敏或其他不良反应;
2) 药流不全,必要时需要刮宫;
3) 出血多,出血时间长,甚至大出血、休克;
4) 药物流产失败;
5) 盆腔感染;
6) 贫血;
7) 月经不调;
8) 继发不孕;
9) 其他不可预料情况。
我已理解如果患有高血压、 心脏病、糖尿病、 肝肾功能不全、 静脉血栓等疾病或者有吸烟史,
以上这些风险可能会加大, 或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外, 甚至死
亡。
我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
孕妇签名:
或法定监护人签名:
与孕妇的关系:
日期:
年 月
日
医生签字
药物流产服用方法:
第一天早上 8:00 服用米非司***片 2 片,晚上 8:00 服用米非司***片
第二天早上 8:00 服用米非司***片 2 片,晚上 8:00 服用米非司***片
第三天早上 8:00 空腹来医院服用米索前列醇片 3 片;
服用药物前后两小时禁食,如出血量过多即时来院就诊
1 片;
1 片;