文档介绍：病例1.
患者，CSEA下行剖宫产术,胎儿娩出后血压下降,麻醉医师予升压药，手术很快结束，送回病房，在推车上呼吸和心跳骤停,复苏、抢救后植物人状态,定为麻醉事故。
本例病人发生在剖宫产胎儿娩出后,表现为血压下降,实际上是羊水栓塞的过敏性休克阶段，继之肺动脉高压,呼吸循环衰竭,本例病人术中没有监测,没有及时发现低氧血症。
经验教训：对羊水栓塞认识不足！
近60年发达国家孕产妇死亡率(1/10万)变化趋势比较
1950年
1965年
1980年
1990年
2003年
2009年
德国

------

4
日本

6
加拿大

7
法国

8
美国

11
孕产妇的死亡率
孕产妇的死亡率
北京市与日本孕产妇死亡率(1/10万)变化趋势比较
1950年
1980年
1990年
2003年
2009年
日本

6
北京
240

25

我国孕产妇死亡率变化趋势
北京市孕产妇死亡原因
1996年~2010年我国孕产妇死亡原因顺位
产后出血: 第1位
羊水栓塞: 第2位
心脏病：第3位
妊高症：第4位
美国1991~1999年孕产妇死亡原因顺位
羊水栓塞 20%
产后出血 17%
妊高症 16%
感染 13%
一、羊水栓塞的概述
羊水栓塞的发病率（2012年最新数据）：
(UK)~(AUS)，孕周>20W
是引起孕产妇死亡的重要原因之一
发达国家，第1位
我国，第2位

孕产妇死亡率反映一个国家、一个地区经济文化水平
羊水栓塞的发病率
（1）国外文献报道发病率：（基于人群的数据）
Knight，et al. BMC Pregnancy and Children. 2012.
羊水栓塞的发病率
（2）国内文献报道发病率（来自医院的资料）
北京
59/10万广东
10/10万江苏
20/10万河北