文档介绍：健康调查问卷
芷菲营养师工作室有关专家指出，"亚健康状态“是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活****惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一、个人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
文化程度A研究生B本科C大专D其他
最近体检结果有无异常A有B无
有下列疾病（1项以上）病史，建议您直接与工作室联系，24小时值班电话：**********
□冠心病口高血压口关节炎口其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查（第1个问题回答”否”即可跳过此项调查）
1、您是否参加体育锻炼？
A是 B否
2、您每周参加几次休育锻炼？
A1-2次 B3-4次 C5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间？
A30分钟以下 B30-60分钟 C 60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是？
A防病治病 B减肥、健美 C提高运动能力
D减轻压力、调节情绪 E社交 F其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是？
A跑步 B游泳 C长走 D登山E自行车F健身操（舞）
G球类H武术I其他J健美、力量练****br/>6、您参加体育锻炼的主要形式是？
A工作时间组织 B业余时间组织 C业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？
A免费运动场馆 B收费运动场馆 C公路或街道 D居室
E办公室 F公园 G空地 H其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？
A无兴趣B没时间C无经费D无场地E缺乏技术指导F其他
B、亚健康量表
（一）躯体感官
：
A很好
B好
C 一般
D较差
E差
：
A很好
B好
C 一般
D较差
E差
：
A
很好
B
好
C
一般
D
较差
E
差
：
A
很好
B
好
C
一般
D
较差
E
差
：
A
很好
B
好
C
一般
D
较差
E
差
：
A没有
B偶尔
C有时
D经常
E总是
：
A没有
B偶尔
C有时
D经常
E总是
&头痛、背痛：
A没有
B偶尔
C有时
D经常
E总是
、关节痛：
A没有
B偶尔
C有时
D经常
E总是
10、易感冒、发烧：
A没有
B偶尔
C有时
D经常
E总是
（二）心理状态
1 •自觉适应能力：
A很好
B好C
一般D
较差E
差
：
A很好
B好C
一般D
较差E差
:
A很好
B好C 一般D较差E
：
A很好
B好C 一般D
较差E
差
：
A没有
B偶