文档介绍：自闭症儿童家庭需求与支持情况调查
第一部分：基本情况
您是孩子的：i）父亲
孩子的性别：1）男
3孩子出生于年
2）母亲 3）其他
2）女
月，现在的年龄
，父、母的年龄：父:
、母:
2）特殊幼儿训练机构3）
4）特殊儿童训练机构
6）特殊学校 7）家
?
1）普通托儿所或幼儿园
普通小学（随班就读/特殊年级）
5）普通中学（随班就读/特殊班级）
8）其他
?
X）交往自如 2）谈话没有困难
3）简单交流 4）不可
能的
您孩子和谁生活在一起？如果是多个人，请填上人数。
3）兄弟姐4）祖父 5祖母 6）其他亲
1）爸爸 2）妈妈
（外）
（外）
第二部分：家庭需要调查
一、家庭经济情况：
家庭经济的主要来源：
1）父亲 2）母亲 3）（外）祖父母 4）兄弟姐妹 5）其他—
孩子父母的月收入：
1） >1 万 2） 5 千一1 万 3） 2—5 千 4） 1一2 千 5） 5 百一1 千 6）
<5百7）没有
住房情况：
1）自家单栋小楼 2）租的的单栋小楼 3）自己的住房 4）租的
住房
5）公家的住房 6）住父母家的 7）其他
家庭消费最多的是哪些（可以多选）
1）食物 2）水、电、煤等 3）孩子的教育费 4）交通支出
5）医疗 6）用在房子上的消费7）还贷款或还债 8）其他.
您对家庭经济情况感觉怎样？
1）好 2）一般 3）有点难 4）难
二、您日常生活中的苦恼
在生活、卫生保健、教育、社会福利保障等方面的顾问（可多选）
1）夫妻 2）孩子的祖父母 3）同事 4）亲戚 5）朋友
6）邻居 7）其他保障孩子的父母 8）学校和机构的教师和工作
人员
9）有相同宗教信仰的成员 10）政府机构 11）其他
家庭方面，您当前的苦恼是：（可多选）
1）挣钱的人生病或者是发生意外2）家里其他人生病或出意外3）收入低
4）照顾孩子感到人手不够 5）无法接受康复或训练 6）教育负
担
孩子对您的人际关系有哪些影响：（可多选）
1）夫妻不和2）影响了亲戚关系3）影响了朋友关系4）影响了同
事关系
5）导致离婚6）对其他孩子不公7）其他 8）影响不大
对于将来的担心（可多选）：
1）挣钱的人生病或者是发生意外2）照顾孩子感到人手不够3）孩子的婚姻
4）家里其他人生病或出意外5）无法接受康复或训练6）教育支出负担
7）医疗支出负担重8）兄弟姐妹的婚姻9）找什么工作10）其
他
三、育儿的实际情况
最主要照顾者（只选择一个）
1）母亲2）父亲3）祖/外祖父母4）亲戚5）兄弟姐妹6）保姆7）没有8）其他—
育儿中的负担和焦虑（可多选）
1）日常饮食 2）洗澡和排泄 3）外出户外活动 4）去学校
5）充当孩子说话的对象或玩伴 6）很难找到朋友
7）很难找到一个教育方面的专家 8）很难在治疗和照顾方面找到一
个专家
9）很难找到一个设和孩子的机构 10）很难找到一个适合孩子的服
务
照顾着自己的负担和焦虑（可多选）
1）自己的健康 2）容易恼怒 3）不能去工作 4）不能外出
5）没个人自由 6）疲惫厌倦 7）缺乏知心朋友8）其他—
四、关于孩子的未来
您孩子有什么有点或长处？
1）没有 2）没想过 3）没找到 4）有：
对于您孩子的未来，您最大的希望是（只选一个）
1）能独立生活2）进入残疾人机构生活3）能在为残疾人设置的场
所工作
4）得到一份带薪工作5）能结婚6）能得到家庭照顾7）其他
请自由填写您对孩子未来的愿望，担心以及希望。
五、您孩子障碍的发现和告知
23、谁最早意识到您孩子“有些异常”或“发育迟滞” ？
I）母亲 2）父亲 3）亲戚 4）邻居5）朋友6）保健医生
7）托儿所或幼儿园的老师 8）学校老师 9）医生10）心理学家
II）其他
24、请填写当时意识到时，孩子的具体情况：
25、最早在哪儿被指出有“发育迟缓”或“疾病” ？
1）幼儿园或托儿所 2）设区卫生保健中心3）医院 4）儿童咨
询中心
5）大学里的咨询中心 6）学校 7）其他
26、最早在哪被确诊（或告知）有“发育障碍”或“疾病” ？
1）幼儿园或托儿所2）学校3）医院4）大学里的咨询中心
5）儿童咨询中心 6）社区卫生保健中心 7）其他
27、外人发现孩子有些异常（例如发育迟缓），最早是什么时候？
1）新生婴儿期2） 3, 4个月左右 3） 6, 7个月左右 4） 9, 10个
月左右
5） 1岁左右 6） 1岁半左右