文档介绍：护理查房病人情况姓名:章烨华性别:女年龄: 54 岁文化:本科身高: 155cm 体重: 40kg 床号: 69 床职业:无入院时间: 2015-04-27-10:00 入院方式:步入入院时生命体征: T36 ° C P99 次/分 R20 次/分 BP99 / 66mmhg 病情简介主诉:下腹部隐痛不适一周余现病史:缘于就诊前一周,患者无明显诱因下出现腹部隐痛不适,未向他处放射,无畏寒发热等症。近日小便通畅,大便未解,睡眠正常,体重无明显变化。既往史:既往于 2010 年因卵巢癌行卵巢切除术, 2011 年因左肾癌行左肾切除术, 2012 年肠系膜转移, 2014 年因盆腔包块于我院手术切除。专科情况:中腹部及左侧腰背部手术疤痕三条,约 12cm , 腹部外形平坦,未见蠕动波,全腹未见肠形,全腹腹肌软, 下腹部腹部压痛可及,未及反跳痛,未及包块,肝脏肋下未触及,未触及胆囊,墨菲示症阴性,脾脏肋下未触及, 右肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。辅助检查南昌市第一医院 CT及增强提示肝内小囊肿,直肠左后方类圆形软组织密度影,考虑慢性机化假瘤可能性大,左肾缺如,子宫卵巢等附件未见显示,考虑术后改变。入院诊断 2 13肾恶性肿瘤术后盆腔肿瘤卵巢恶性肿瘤术后 4肠系膜转移瘤术后症状?主要表现为盆腔肿块。卵巢肿瘤为最多,其中恶性肿瘤卵巢肿瘤的 %, 比报道的 10% 要低,除盆腔肿块病史外,伴有下腹胀满, CA125 明显升高, B超表现为实质性占位或混合性占位。子宫内膜异位样囊肿所占比例为第二,约/2的病例有痛经史, 1/3 病例有月经紊乱,表现月经期延、淋漓不尽,少部分病例无明显症状, 偶有下腹坠胀等, B 提示大部分病例表现为无回声区,部分为混合回声,包膜厚,不规则,双侧较多, CA125 轻度升高。慢性盆腔炎性肿块占第三位,为 % ,多为慢性盆腔炎,其原因主要是急性期症状不严重而忽略未予治疗及急性期未彻底治愈迁延所致。?病理特征?根据肿瘤的组织和胚胎发生,分为四种基本类型: (1) 间叶组织源性肿瘤;(2) 尿生殖源性肿瘤;(3) 神经源性肿瘤;(4) 生殖细胞源性肿瘤,另有约 10 % 的肿瘤不能分类。源于盆腹膜外肿瘤最多见,常见的为间叶源性肿瘤,其次如胚胎残余源性肿瘤等。肿瘤大多表现为实性软组织肿物,但可发生变性坏死、囊变、钙化等。主要临床表现?下腹部疼痛:主要表现为下腹部的隐痛和钝痛,呈间断发生?月经期腹痛?白带增多:平时可有白带增多,以后下腹部疼痛减轻治疗: 完善相关检查抗炎补液对症治疗饮食调整心理护理非手术治疗?术治疗 2015-05-05-14:30 在硬膜外麻+全麻下行盆腔肿块切除术,于 16:30 返回病房,神志清楚,自述精神差,取去枕平卧位,头偏向一侧,切口外敷料干燥,行鼻导管给氧 6小时,氧流量 2升分,氧管通畅,行心电监护示血氧饱和度为 93%, T36 ℃ P80 次/分 R18 次/分 BP103 / 60mmhg 留置导尿管一根通畅引出黄清尿液 500ml ,各管道已妥善固定,给予一级护理,通知禁食禁饮,测血压脉搏 q2h ,行气垫床充气好,颈内深静脉固定在位,输液通畅无反应。 2015-05-06 术后第一天,神志清楚,自述精神差,取半坐卧位,切口外敷料干燥,留置导尿管通畅固定在位,行腹带固定好,行气垫床充气好,患者肛门已排气,遵医嘱停 q2h 的血压,改为 q6h 。 2015-05-07 遵医嘱拔除留置导尿管,小便已自解,停测 q6h 的血压, 给予流质饮食,并指导患者适量下床活动,以舒适为宜。主要护理诊断 P1 :疼痛:与手术切口有关。护理措施 I :1 、密切观察生命体征的变化,术后 6小时取半坐卧位,可减轻切口张力,缓解疼痛。 2、病人翻身和咳嗽时,用手轻捂手术切口两边,以缓解疼痛 3遵医嘱使用抗炎镇痛药物。 O: 病人疼痛症状较前缓解