文档介绍：护理查房
病人情况
姓名:章烨华性别:女
年龄:54岁文化:本科
身高:155cm 体重:40kg
床号:69床职业:无
入院时间:2015-04-27-10:00
入院方式:步入
入院时生命体征:T36°C P99次/分 R20次/分 BP99/66mmhg
病情简介
主诉:下腹部隐痛不适一周余
现病史:缘于就诊前一周,患者无明显诱因下出现腹部隐痛不适,未向他处放射,无畏寒发热等症。近日小便通畅,大便未解,睡眠正常,体重无明显变化。
既往史:既往于2010年因卵巢癌行卵巢切除术,2011年因左肾癌行左肾切除术,2012年肠系膜转移,2014年因盆腔包块于我院手术切除。
专科情况:中腹部及左侧腰背部手术疤痕三条,约12cm,腹部外形平坦,未见蠕动波,全腹未见肠形,全腹腹肌软,下腹部腹部压痛可及,未及反跳痛,未及包块,肝脏肋下未触及,未触及胆囊,墨菲示症阴性,脾脏肋下未触及,右肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅助检查
南昌市第一医院CT及增强提示肝内小囊肿,直肠左后方类圆形软组织密度影,考虑慢性机化假瘤可能性大,左肾缺如,子宫卵巢等附件未见显示,考虑术后改变。
主要临床表现
下腹部疼痛:主要表现为下腹部的隐痛和钝痛,呈间断发生
月经期腹痛
白带增多:平时可有白带增多,以后下腹部疼痛减轻
治疗:
完善相关检查
抗炎补液对症治疗
饮食调整
心理护理
非手术治疗
手术治疗
2015-05-05-14:30在硬膜外麻+全麻下行盆腔肿块切除术,于16:30返回病房,神志清楚,自述精神差,取去枕平卧位,头偏向一侧,切口外敷料干燥,行鼻导管给氧6小时,氧流量2升分,氧管通畅,行心电监护示血氧饱和度为93%,T36℃ P80次/分 R18次/分 BP103/60mmhg 留置导尿管一根通畅引出黄清尿液500ml,各管道已妥善固定,给予一级护理,通知禁食禁饮,测血压脉搏q2h,行气垫床充气好,颈内深静脉固定在位,输液通畅无反应。
2015-05-06术后第一天,神志清楚,自述精神差,取半坐卧位,切口外敷料干燥,留置导尿管通畅固定在位,行腹带固定好,行气垫床充气好,患者肛门已排气,遵医嘱停q2h的血压,改为q6h。
2015-05-07遵医嘱拔除留置导尿管,小便已自解,停测q6h的血压,给予流质饮食,并指导患者适量下床活动,以舒适为宜。
主要护理诊断
P1:疼痛:与手术切口有关。
护理措施
I :1、密切观察生命体征的变化,术后6小时取半坐卧位,可减轻切口张力,缓解疼痛。
2、病人翻身和咳嗽时,用手轻捂手术切口两边,以缓解疼痛
3遵医嘱使用抗炎镇痛药物。
O:病人疼痛症状较前缓解