文档介绍：患者用药安全管理
重点内容
安全用药防范措施
护士在安全用药中的作用
特殊药物使用注意事项
临床用药中的不安全因素
用药安全成为全社会关注的焦点
2010---XX市三院将营养液误输入静脉事件
2010--- XX妇幼保健院产科误将酒精输入静脉事件
2011---XX市传染病医院给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药.()
2008---轰动全国的“云南开远刺五加事件”造成了3人死亡4人受伤的严重后果。
2009--广东省中山市13名患者在使用XX药业有限公司生产的香丹注射液后，出现冷战、发热等临床表现。
中国医院协会《2010年患者安全目标》
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
目标二：提高用药安全
目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱
目标四：防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度
目标七：防范与减少患者跌倒事件发生
目标八：防范与减少患者压疮发生
目标九：主动报告医疗安全（不良）事件
目标十：鼓励患者参与医疗安全
目标二：提高用药安全
诊疗区药柜内的药品管理(药品的标签管理、定期清点)
有误用风险的药品管理制度/规范（高危药品、毒麻精神药品管理制度）
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明（护士转抄及查对的双人制度）
在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
合理使用抗菌药物
我们的期望：
不容易犯错的环境
氛
围
错误能及时纠正的氛围
能从错误中学****成长的能力
环境
能
力
护士在安全用药的重要地位
管药
配药
给药（注射、口服、外用、患者自用）
不良反应的监察
医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。
护理———实施医疗行为的最前线，
杜绝用药错误的最后关口。
用药不安全
因素
医嘱处理因素
药品保管因素
药物配制因素
用药过程中因素
药物因素
临床用药过程中的不安全因素
人力缺乏因素
医护缺少沟通
医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏
医生字迹潦草，书写不规范
医嘱开出错误
电脑录入错误
医嘱处理方面不安全因素
护士查对
不到位
药物保存方法不当或过期
（混放、积压过多、标示不清、未冰箱保管）
高危药品与普通药品未分开放置
每班清点流于形式
药物保管方面
不安全因素