护理不良事件分析.ppt

文档介绍：护理不良事件案例分析
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案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
1、未严格执行查对制度。
2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。
3、特殊药物的知识培训不够。
未及时执行医嘱
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中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。
案例2、中午班护士，漏输常规液体
原因分析
1、查对制度执行不严格。
2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。
3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。
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案例3：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析：
1、输血操作未严格执行操作规范。
2、护士长未强化操作规范的培训。
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案例4：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位进行注射，口唇破裂处换药。
原因分析：
1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
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整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
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4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。
6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
整改措施
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7、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。
整改措施
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9、 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。
目标九、鼓励
主动报告
医疗安全
（不良）事件
整改措施
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学习借鉴
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