文档介绍：1
2017精神科给药错误
护理不良事件分析及讨论
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患者基本资料
姓名：张x
性别：女
年龄：51岁
文化程度：文盲
诊断：精神分裂症
护理级别：二级
入院时间：
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2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张x和王x同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王x的口服药发给了22床张x，及时发现，但患者张x已经将药服下。主班护士立即通知值班医生，遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静脉液体输入。
患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适，看护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳，晨进食馒头一个、汤约300ml。
不良事件详细经过
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护理不良事件等级
未造成后果事件，评定为：Ⅲ级
事故的发生往往是量的积累结果，再好的技术，再完美的章程，在实际操作层面上，也无法取代人的素质和责任心。
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原因分析
why
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护理人员因素
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患者自身因素
2
护理管理因素
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病区管理因素
大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或者某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人犯错的问题，更普遍的是，错误的系统、流程、还有导致人们犯错或未能预防错误发生的条件导致了错误的产生。
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相关事件分析
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护理人员
nurse
管理
administration
患者自身
patient
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护理人员
nurse
发药护士：，未按夜间发药规定，让病人在自己房间门口等候服药；
；
，责任心欠缺，查对不认真，导致发现错误时，患者已经将药物服下。
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护理人员
nurse
犯错误是不可避免的
医疗护理人员是好人而不是坏人
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的职责，人员安排不合理；未安排护士维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的维持病房秩序；没有有效的监督和帮助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
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管理
administration
A
B
C
D
E
护理管理
护理管理
护理管理
护理管理
护理管理
查对制度未落实
未严格执行三查七对制度和给药制度。
护理操作流程不合理
发药流程存在安全隐患。
培训不到位
专业知识欠缺，药物不熟悉，岗位职责不清楚
管理监督不到位
缺乏有效的监督考核机制
积极性缺失
工作懈怠，缺乏严谨性
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管理
dministration
病区环境
工作量大，人员配置不合理；
病人催促，环境嘈杂，服药秩序乱。
病区设施
部分地方照明系统相对不足；
服药车简陋。
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