文档介绍：慢阻肺病人的社区管理
李艳芬
呈贡县洛羊卫生院
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【主要内容】
慢阻肺病人的发现
慢阻肺病人的登记
慢阻肺病人的随访管理
慢阻肺病人的转诊
慢阻肺病人的评估
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实施社区管理的意义
WHO在全球慢性病报告中指出
如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3600万人的生命。
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疾病管理策略
在我国有限的卫生资源下，加强对患者的健康教育，传授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力，可在短时期内节省较大量的经费。
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疾病管理是社区卫生服务主要内容
建立信息系统平台 必备条件
包括：病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息
干预效果评价平台
包括：临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、自我管理）、服务质量（满意度）
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社区管理的主要慢性病
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺病
肿瘤
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糖尿病社区规范化管理
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区疾病预防控制中心
负责本区的糖尿病社区综合防治工作，根据全市计划制定本区市年度工作计划并组织实施；
对社区卫生服务中心进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；
掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策略；
对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；
收集、整理、分析本区糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中等具体问题。
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综合医院
承担糖尿病的确诊，为患者制订和调整个体化的治疗方案；
为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转来的急性或疑难重症的糖尿病患者提供救治；
向社区卫生服务中心转诊病情稳定的患者；
对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务人员技术指导与培训；
与社区卫生服务中心和疾病预防控制机构协调开展工作。
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社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划
开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；
通过对糖尿病高危人群建立健康档案和组织社区居民健康检查等方式发现社区糖尿病患者；
建立糖尿病患者随访管理信息库，评估患者病情，对糖尿病患者实施分类随访管理；
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