文档介绍：慢阻肺病人的社区管理
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第1页，共30页，2022年，5月20日，12点33分，星期三
【主要内容】
慢阻肺病人的发现
慢阻肺病人的登记
慢阻肺病人的随访管理
慢阻肺病人的转诊
慢阻肺病人的评估
第2页，共30页，202（5）高血压或血脂异常者
（6）年龄45岁以上和缺乏体力活动者
建立健康档案 需要较多资源支持
健康体检
主动检测 收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息
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患者的发现
糖尿病筛查方法
推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
根据条件： 空腹血糖（氧化酶法等）； 指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT； 尿糖初筛+血糖复查
筛查后进一步确诊
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登记
对象
对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。
登记内容和登记程序
对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表 ，患者随访时，填写随访管理登记表，有条件的社区要求将资料录入计算机。
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随访的目的
、危险因素及并存相关疾病的变化；
，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定
，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。
，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担。
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随访的方式
门诊随访
家庭访视随访
电话随访
社区群体随访
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分类管理
在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者的管理分类 ：
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强化管理定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。
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强化管理的对象
符合以下条件的患者，应该实行强化管理
已有早期并发症的病人；
自我管理能力差的病人；
血糖控制情况差的病人；
其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，1型糖尿病（包括LADA）；
治疗上有积极要求的病人；
相对年轻，病程短的病人。
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常规管理定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围以内的管理。
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常规管理的对象
强化管理以外的其他病人；以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者。
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常规管理
强化管理
了解病情
每年6次
每年12次
药物治疗
每年评估6次
每年评估12次
非药物治疗
每年6次
每年12次
健康教育
每年6次
每年12次
糖尿病分类管理
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糖尿病患者常规管理定期随访检查项目
监测内容
初诊
每天
每周
每月
季度复诊
年度复诊
血 糖
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血 压
+
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+
+
体 重
+
+
+
+
视网膜检查
+
+
足部检查
+
+
1-2次
HbAlc
+
+
+
血 脂
+
+
尿微量白蛋白
+
+
ECG
+
1-2次
尿常规
+
1-2次
神经病变
+
1-2次
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监测内容
初诊
每天
每周
每月
季度复诊
年度复诊
血 糖
+
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