文档介绍：山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表
编号:鲁环辐证规〔〕号
单位名称(盖章)
地址
法定代表人
身份证号码
联系人
电话/手机
许可证内容
编号
活动种类和范围
发证日期
年月日
有效期
至年月日
部分终止内容
放射源
序号
核素名称
活度(Bq)
编码
去向
射线装置
序号
名称
型号
去向
工作场所
序号
工作场所名称
核素名称
已有核素处理去向
增加内容
放射源
序号
核素名称
单枚放射源活度(Bq)
数量
射线装置
序号
名称
型号
数量
工作场所
序号
工作场所名称
核素名称
日最大等效操作量(Bq)
最大年等效操作量(Bq)
附件
部分终止的:
辐射安全许可证副本
废源或射线装置处置证明
辐射项目退役环评及审批意见
其他
增加:
辐射安全许可证副本
扩建辐射项目环评及审批手续
其他
县(市、区)级环保部门意见
(单位盖章)
经办人: 日期:
市级环保部门意见
(单位盖章)
经办人: 日期:
省级环保部门意见
(单位盖章)
经办人: 处负责人: 单位负责人:
日期:
填表说明:1、本表一式4份,格式与内容不得擅自更改。2、请在已提供附件前的里打“√”。
3、“变更内容”填写不下时可附页,须与此页加盖骑缝章;未变更的填写“—”。
例:山东省辐射安全许可证活动规模变更申请表(附页)
单位名称(盖章)
部分终止内容
放射源
序号
核素名称
活度(Bq)
编码
去向
射线装置
序号
名称
型号
去向
工作场所
序号
工作场所名称
核素名称
已有核素处理去向
增加内容
放射源
序号
核素名称
单枚放射源活度(Bq)
数量
射线装置
序号
名称
型号
数量
工作场所
序号
工作场所名称
核素名称
日最大等效操作量(Bq)
最大年等效操作量(Bq)