文档介绍：护理不良事件案例分析
东胜区人民医院护理部苗凤娥
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不良事件的定义
对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
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护理不良事件的定义
是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
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护理不良事件的分类：
1）可预见性临床护理不良事件（患者安全事故）
护理过程中由于未能防范的不良事件或设备故障造成的损伤，如：用药错误、管路滑脱等。
2）不可预见性临床护理不良事件（临床意外事件）
正确的护理行为造成的不可预防的损伤，如难免压疮。
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引发护理不良事件的四个基本要素

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护理不良事件分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床
观察及轻微处理；
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Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步
临床观察及简单处理；
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理
级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
Ⅵ级：死亡
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发生护理不良事件的影响
☆ 增加病人痛苦
☆ 延长病人住院日数
☆ 增加病人经济负担
☆ 增加医院经济负担
☆ 影响护理队伍形象
☆ 影响医院形象
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为患者安全性事件的分级定义如下
一级无：没有伤害。
二级轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性
事件，导致轻度损害。
三级中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结
果显著，但没有永久性损害。
四级严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。
五级死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件
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下例情况属于护理不良事件吗？
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。
2)  静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。
3）造成药液浪费，但及时发现，未造成后果。
4)  留取标本：时间延误，但没影响检验结果。
5)  病人发生压疮： Ⅱ度压疮。
6)  执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。
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