文档介绍：2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质事件类型数量给药错误8输血反应4跌倒4擅自离院4护理处置缺陷3医嘱处理错误2病情观察记录缺陷2仪器故障2输液反应2纱布遗留腹腔1药物外渗1意外伤害1标本送检不及时1管路滑脱1共计36注:全年共36起,其中Ⅰ级1起,Ⅱ级4起,Ⅲ级27起,Ⅳ、原因分析(一)典型案例分析与改进:1、给药错误给药错误人员制度环境流程其他病区弹性排班不到位违反操作规程,更换液体未携带治疗单核对患者身份方法欠准确人力资源相对不足操作过程未做好解释工作未严格执行三查七对病区患者激增,病房环境嘈杂加床标示不到位走廊加床多,易致错乱护士责任心不强护士长管理不到位更换液体患者配合度不够查对制度落实不到位给药制度落实不到位未严格执行身份识别制度护士因素低年资护士风险意识不足处理问题能力差b5E2RGbCAP改进措施:(1)针对第一季度地不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士,让大家意识到身份识别制度地重要性,提高护士地风险防范意识,严格落实查对制度;p1EanqFDPw(2)对护理人员进行给药风险管理知识地培训,尤其是年轻护士,对她们进行身份识别地培训,核对床头卡、腕带等地患者姓名、床号,规范身份识别地流程;DXDiTa9E3d(3)严格执行“三查九对”制度,为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试;(4)治疗班摆药后,要两人核对,降低摆药错误率,避免给药错误;(5)、输血反应其它环境温度高风险意识差安全教育不到位输注时间过长操作流程不规范调节滴速过快耐受性差过敏体质风险意识差输血反应管理护士患者未严格无菌操作不严格执行医嘱患者病情掌握不清年龄大、病情重管理不到位血制品取回后存放时间过长输液器、注射器、液体等过期RTCrpUDGiT改进措施:(1)加强年轻护士地培训,严格按照操作规程,三查八对,严格无菌操作,减少输血反应地发生;(2)输血前须两人核对,严格执行三查八对,:查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好;八对:对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血地结果.(3)加强全科护理人员地安全教育,提高护士地风险意识,保证患者安全;(4)输血地前15分钟控制速度,遵循先慢后快地原则,加强巡视,发生输血反应及时处理,(5)输血完毕后,填写输血回执单,、跌倒、坠床护士长安全意识差环境危险物品放置不合理培训不及时地面易滑倒健康宣教不到位评估欠全面沟通不及时年龄大、病情复杂体质差,免疫力低巡视不及时跌倒坠床环境护士患者高血压,并发症多风险意识差不严格执行医嘱掌握病情不及时病情重、长期卧床神志不清病床久用、失修管理不到位责任心差巡视不及时沟通欠佳jLBHrnAILg改进措施:(1)科室内实施预防措施,告知病人及家属可能跌倒地原因,采取相应防范措施,适当使用床栏或约束带,悬挂预防跌倒地标识;及时巡视病房,发现问题及时处理;xHAQX74J0X(2)加强安全健康教育宣传,正确应用防护措施;(3)与总务科联系检查其他病床质量,发现问题及时维修;(4)加强全科护理人员地安全教育,提高护士地风险意识,保证患者安全;(5)严格执行交接班制度,对于高危病人要重点交接,班班交接;(6)加强年轻护士对跌倒