考生本人患病经历和有关情况承诺表.pdf

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考生本人患病经历和有关情况承诺表
姓 名 曾用名 性 别
考
出生日期 民 族 籍 贯
生
照 片
基
政治面貌 婚姻状况 宗教信仰
本
信
身份证号码 户籍所在地
息
通讯地址 联系电话
患病经历
治愈 治愈
病 名 有/无 病 名 有/无 备 注
时间 时间
心脏病 □ 有 □ 无 精神病 □ 有 □ 无
高血压病 □ 有 □ 无 神经官能症 □ 有 □ 无
血液系统疾病 □ 有 □ 无 夜游症 □ 有 □ 无
结核病 □ 有 □ 无 精神活性物质 □ 有 □ 无
滥用和依赖史
肺气肿 □ 有 □ 无 吸毒史 □ 有 □ 无
考 支气管扩张 □ 有 □ 无 结缔组织病 □ 有 □ 无
生 支气管哮喘 □ 有 □ 无 血吸虫病 □ 有 □ 无
健
胰腺疾病 □ 有 □ 无