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考生本人患病经历和疫情防精选优质文档-----倾情为你奉上
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考生本人患病经历和疫情防控承诺表
姓名
考生号
身份证号
联系电话
患病经历和有关情况说明
病名
有/无
治愈时间
病名
有/无
治愈时间
心脏病
□ 有 □ 无
精神病
□ 有 □ 无
高血压病
□ 有 □ 无
神经官能症
□ 有 □ 无
血液系统疾病
□ 有 □ 无
夜游症
□ 有 □ 无
结核病
□ 有 □ 无
精神活性物质
滥用和依赖史
□ 有 □ 无
肺气肿
□ 有 □ 无
吸毒史
□ 有 □ 无
支气管扩张
□ 有 □ 无
结缔组织病
□ 有 □ 无
支气管哮喘
□ 有 □ 无
血吸虫病
□ 有 □ 无
胰腺疾病
□ 有 □ 无
血丝虫病
□ 有 □ 无
严重消化
系统疾病
□ 有 □ 无
颅脑畸形
颅脑损伤
□ 有 □ 无
急慢性肝炎
□ 有 □ 无
慢性骨髓炎
□ 有 □ 无
肝硬化
□ 有 □ 无
胆结石
□ 有 □ 无
恶性肿瘤
□ 有 □ 无
泌尿系统结石
□ 有 □ 无
急慢性肾炎
□ 有 □ 无
性病
□ 有 □ 无
肾功能异常
□ 有 □ 无
艾滋病
□ 有 □ 无
糖尿病
□ 有 □ 无
手术史
□ 有 □ 无
甲亢
□ 有 □ 无
严重外伤史
□ 有 □ 无
内分泌系统病
□ 有 □ 无
文身
□ 有 □ 无
癫痫
□ 有 □ 无
其他
□ 有 □ 无
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考生参检前14天健康状况承诺
是否出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状。
□ 是 □ 否
是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）。
□ 是 □ 否
是否是感染者的密切接触者。
□ 是 □ 否
是否有流行病学史（到过高风险地区或接触过来自高风险地区人群）。
□ 是 □ 否
是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。
□ 是 □ 否
是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。
□ 是 □ 否
是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人。
□ 是 □ 否
是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者。
□ 是