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最终结清支付申请（核准）表
工程名称：标段：编号:
致: （发包人全称）
我方手至期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付
最终结清合同款额为（大写）（小写）,请予核准。
序号
名称
^^额（元）
复核金额（元）
备注
1
已预留的质量保证金
2
应增加因发包人原因造成缺陷的修复金额
3
应扣减承包人不修复缺陷、发包
人组织修复的金额
4
最终应支付的合同价款一
上述3、4详见附件清单
承包人（章）
造价人员承包人代表日期
复核意见：
口与实际施工情况不相符，修改意见见附件。
口与实际施工情况相符，具体金额由造价工程
师复核。
监理工程师
日期
复核意见：
你方提出的支付申请经复核，最终应支付金额为（大写）（小
写）。
造价工程师
日期
审核意见：
口不同意。
口同意，支付时间为本表签发后的 15天内。
发包人（章）
发包人代表
日期
注：1在选择栏中的“口 ”内作标识。如监理人已退场，监理工程师栏可空缺。
2本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
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