文档介绍：HFMEA 作业汇报失效模式及效应分析对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用
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糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自２０１5年１1～12月应用失效模式及效应分析（ＦＭＥＡ）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。
前言
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Healthcare FMEA 工作单一
步骤1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）
 
本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。
流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。
本流程属于高风险流程：1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。
2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。
检核以下条件：
□警讯事件显示该事件会危及病人安全
∨内部异常事件报告显示经常发生或高严重度
□外部的资料显示该事件经常发生或高严重度
□欲导入一个新系统或新流程
其他无
步骤2：组成团队
FMEA团队名称晨曦团队
Healthcare FMEA 工作单
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开始日期 2015-10-25 预定结束日期 2015-12-15
团员名单 1 赵鹏 5 孟丽丽
2 吴艳春 6 姚凤霞
3 闫瑞英 7 赵小杰
4 马欣
组长康玮副院长
负责记录人员于宁
 
步骤3 绘制流程图
Healthcare FMEA 工作单
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一、绘制主流程图
医嘱班
处理医嘱
药师调剂
护理人员
取药
医生
开具医嘱
护理人员
给药
A
B
C
D
E
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二、绘制次流程
医生开具医嘱次流程
A
A1:主治医师查房
A2:住院医师开具电子医嘱
A3:住院医师确认并提交
A1-1:告知住院医师并记录
B
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二、绘制次流程
B
电脑显示新医嘱
处理医嘱
核对
是否有误
否
是
医生
重新
开具
医嘱
A2
转抄
执行单
提交医嘱
C
B1
B2
B3
B4
B5
医嘱班护士处理医嘱次流程图
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二、绘制次流程
药师调剂次流程图
C
C1:药师打印取药单
C3:通知病房护士领药
D
C2-1:双人核对
C2-2:取药
C2-3:再次双人核对并签字
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二、绘制次流程
护士领药次流程图
D
D1:接到领药通知
D2:护士取药
D3:药物取回
E
D2-1:核对给药单
D2-2：核对药物
D2-3：双方确认
D3-2:装注射装置、贴床号、姓名
D3-1:放冰箱、贴床号、姓名
D3-3:固定位置放置
D3-4:发现非本科室药物退回药房
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二、绘制次流程
E
护士给药次流程图
E1:核对执行单
E2:取药
E3:注射
E4:物品处理
E5:观察疗效
E2-1:双人查对
E2-2:取药
E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份
E3-2:预混胰岛素需充分混匀
E3-3:安装胰岛素注射笔用针头
E