文档介绍：糖尿病为慢性终身性疾病,目前,该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法,患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括:医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多,加之糖尿病患者治疗的长期性,所以在使用过程中,易导致各种不安全因素,造成胰岛素使用不当。本研究自2015年11~12月应用失效模式及效应分析(FMEA)对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因,提出优化的制度和措施,追踪整改的效果,使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后,失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。HealthcareFMEA工作单一步骤1:选择需要检视的流程。(阐述理由并明确界定该流程的范围) 本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用 的流程。流程范围:自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。本流程属于高风险流程:1、一旦发生错误,可危及患者安全及生命。2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。检核以下条件:□警讯事件显示该事件会危及病人安全∨内部异常事件报告显示经常发生或高严重度□外部的资料显示该事件经常发生或高严重度□欲导入一个新系统或新流程其他无步骤2:组成团队FMEA团队名称晨曦团队开始日期2015-10-25预定结束日期2015-12-15团员名单1赵鹏5孟丽丽2吴艳春6姚凤霞3闫瑞英7赵小杰4马欣组长康玮副院长负责记录人员于宁 步骤3绘制流程图医嘱班处理医嘱药师调剂护理人员取药医生开具医嘱护理人员给药ABCDE医生开具医嘱次流程AA1:主治医师查房A2:住院医师开具电子医嘱A3:住院医师确认并提交A1-1:告知住院医师并记录BB电脑显示新医嘱处理医嘱核对是否有误否是医生重新开具医嘱A2转抄执行单提交医嘱CB1B2B3B4B5医嘱班护士处理医嘱次流程图药师调剂次流程图CDC2-1:双人核对C2-2:取药C2-3:再次双人核对并签字护士领药次流程图DD1:接到领药通知D2:护士取药D3:药物取回ED2-1:核对给药单D2-2:核对药物D2-3:双方确认D3-2:装注射装置、贴床号、姓名D3-1:放冰箱、贴床号、姓名D3-3:固定位置放置D3-4:发现非本科室药物退回药房E护士给药次流程图E1:核对执行单E2:取药E3:注射E4:物品处理E5:观察疗效E2-1:双人查对E2-2:取药E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份E3-2:预混胰岛素需充分混匀E3-3:安装胰岛素注射笔用针头E3-4:检查注射部位及消毒E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度明确进针角度E3-6:抽取相应胰岛素剂量E3-7:胰岛素注射E6:健康宣教